Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration CC03BFD3CM

Avion parké sans frein ni cales bouge seul : choc obstacle

Dates

Date de déclaration : 11/07/2020
Dernière modification : 11/07/2020
Date de clôture : 11/07/2020

Descriptif de l'évènement

A la suite d'un vol [ ] en voltige, le Cap 10 est positionné sur l'aire d'avitaillement pour refueler. L'avitaillement est effectué et [le pilote] décide de laisser l'avion sur sa position le temps de saisir les éléments du vol et d'effectuer le changement d'équipage pour un nouveau vol [ ].
L'aire d'avitaillement étant en pente douce, l'avion est positionné de travers avec un angle permettant à l'avion de rester en position malgré la pente. L'utilisation du frein de parc est proscrit sur cet avion, le système étant jugé non fiable. Le vent étant inférieur à 10 kt [le pilote] décide de ne pas mettre de cales sur l'avion. Au cours de vols précédents lors de la semaine, [le pilote] avait utilisé des cales pour bloquer l'avion au parking. Néanmoins un jeu de cales ayant disparu lors d'une session voltige précédente [le pilote] évitait de les laisser à l'extérieur du hangar entre les vols.
Après avoir saisi son vol, [le pilote] retourne à l'avion et se présente au poste d'inspection/filtrage. Le poste étant occupé, [le pilote] patiente à l'extérieur et a l'aire d'avitaillement en vue. Il constate qu'un [autre] pilote et son avion patiente à proximité de l'aire d'avitaillement, il lui indique qu'il va libérer la place dès son passage du poste. [Il] voit [l’autre] pilote faire le tour de l'avion de voltige et revenir à son avion. Deux minutes plus tard [le pilote] voit la queue du Cap 10 s'orienter du côté de la pente et l'avion prendre de la vitesse. Il prévient en criant le pilote proche de l'aire d'avitaillement qui ne comprend pas les indications. Le côté droit de la gouverne de profondeur heurte l'enrouleur du tuyau d'essence et se rompt sous le choc. L'avion s'immobilise.
Facteurs contributifs à l'événement :
- [pilote] préoccupé par un événement familial qui a lieu la veille de l'événement
- [le pilote] se sentait contraint par le temps (il devait partir le soir avant 18h de nouveau pour des raisons familiales)
- [le pilote] avait effectué cinq vols [ ] en voltige au cours de la journée
- aire d'avitaillement en pente
- système de frein de parc de l'avion défaillant
- recours aux cales limité par la peur de voir disparaître le dernier jeu

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : METAR LFRS 161430Z AUTO 06009KT 010V100 CAVOK 18/01 Q1011 NOSIG=
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Instruction double commande voltige
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Certains d’entre nous utilisons, pour le Traitement des Erreurs et des Menaces (TEM), le modèle AIMÉE. Dans cet accident, il est intéressant de voir que chaque catégorie de contexte est contributive :
- Avion : le frein de parking est inutilisable :
- Infrastructure : le parking est en pente ;
- Météo : le vent faible incite le pilote à se passer de cales ;
- Équipage : le pilote est sous la pression du temps, fatigué par son activité du jour et accaparé par des questions familiales ;
- Environnement : le jeu de cales piqué la semaine précédente incite le pilote à ne pas sortir du hangar celui qui reste.

Vraisemblablement, un seul de ces éléments absent aurait suffi à éviter l’événement.

La démarche du TEM consiste à :
- prendre le temps de réfléchir au contexte du moment ;
- pointer les risques en présence ;
- mettre en face de chaque risque au moins une mesure d’atténuation, même faible.

Elle permet aussi de prendre conscience d’un mauvais cumul de circonstances. Ainsi, le recul nous permet de constater que « plusieurs voyants étaient à l’orange » et que cela aurait dû interpeler le pilote. Mais il est particulièrement intéressant de se projeter dans la situation pour comprendre combien les circonstances peuvent nous rendre fragiles. Tel ici, jusqu’à braver la règle cardinale de ne jamais laisser un avion seul au parking sans moyen d’immobilisation.

Une maxime TEM à retenir : « Beaucoup de voyants à l’orange, il faut que mon projet je change ! »

Le Cap 10 n’est plus exploité au club actuellement... mais le parking est toujours en pente, et l’on constate que les pilotes de nos DR400 avec freins au palonnier se passent parfois du frein de parc car ils le jugent non-fiable, En fait, il est fiable... mais souvent mal utilisés.

Pour mettre le frein de parc :
- repousser la manette de frein de parc ;
- appliquer une forte pression sur les freins ;
- tirer délicatement la manette de frein de parc ;
- relâcher les freins.

Il faut bien comprendre que la manette de frein de parc n’est qu’un petit robinet hydraulique qui bloque la pression appliquée sur les freins : une faible pression appliquée donne donc un faible frein de parc. Et il est normal que cette pression diminue dans le temps.

On annonce donc « Frein de parc ... Serré » non pas en vérifiant que la manette est tirée, mais parce qu’on a, dans les minutes précédentes, correctement remis le frein de parc en pression.

Actions correctives : avion arrêté et envoyé en GV anticipée

Actions préventives :
- publication aux membres ;
- publication nationale.