Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration FX8YSFM295

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 01/10/2016
Dernière modification : 03/10/2016
Date de clôture : 03/10/2016

Descriptif de l'évènement

vols prévus
1er vol : Terrain A - Terrain B (arrêt complet)
2eme vol : Terrain B - Terrain A
Météo : bonne. CAVOK

Heure de départ de A 19h00 L environ

Avion Robin 3000 (plein complet)
2 personnes à bord
C'était ma première NAV en tant de CDB depuis l'obtention de mon PPL.

L'incident s'est produit à mi-parcours pendant le premier vol

La trajectoire prévue:
19H03L en cheminement via Jabelines ; Est de Disney ; Péage A4 ; jusqu’à l'intersection de la RN4 et de L'A4 19H15L

Ensuite cap 312 aligné en rapprochement sur le VOR de CREIL pour atteindre le Plessis Belleville, mais je me perds à 19H20L et fais intrusion dans la zone de Roissy à l'ouest de Saint Soupplet
Mon analyse
Dans cette partie du parcours, dont je me méfiais (du fait de la proximité de la CTR de Paris), je me suis aligné au VOR puis j'ai commencé à discuter du parcours avec mon passager sur la carte . Ensuite je n'ai plus suivi mon VOR correctement.
Le passage d'un avion de ligne en approche aurait du me donner un indice sur ma mauvaise trajectoire qui ne coupait pas la sienne avec le bon angle. J'ai pensé que c'était le jet qui avait une trajectoire bizarre .

Je n'ai pas compris tout de suite que j'étais dans la CTR de Paris . J'ai corrigé pour retrouver le radial sur Creil . Quand je me suis douté que ma position n'était pas bonne je pense que j'aurais du mettre le cap à l'est pour sortir au plus vite .

Analyse
J'aurais dû assurer ma trajectoire aux instruments avec des repères sol, comme je l'avais prévu . Le problème est survenu suite à une erreur dans l'application de la méthode de navigation.
Je me suis fait surprendre par la rapidité d'un changement de cap non maîtrisé.... c'est une grosse erreur d’inattention .

Remède :
Bien que je devrais maîtriser la navigation aux instruments et à la carte, un troisième moyen (voir le GPS avion ou autre) me permettant de contrôler mes positions confirmerait ma bonne méthode de travail pendant le vol.
Il me faut travailler sur les réflexes mentaux incohérents ex : si avion de ligne n'est pas à la bonne place il est probable que c'est plutôt moi qui ait un problème.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Cavok
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Solo pilote
Type d'évènement : Egarement
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Les faits établis :
- Le pilote, jeune breveté, choisi d'entreprendre un vol via une route qui contourne largement et volontairement la CTR de Paris, afin de ne pas y pénétrer.
- Par sécurité, celui-ci suit le QDM 312 de CRL pour rester sur sa route. Chose qu'il fait bien dans ses débuts.
- Cependant, intervient à bord une discussion avec son passager, qui lui fait perdre des yeux sa route et son radial.
- C'est en apercevant un repère sol caractéristique (des antennes) que celui-ci comprend immédiatement qu'il est dans la CTR de Paris.
- S'en suit une manœuvre de correction par la droite en essayant de rechercher sa route QDM prévu.
- Le pilote passe le Plessis et poursuit sa route sans encombre.
- Le retour se fait également sans problème.
- Le Commandant De Bord réalise sur le retour qu'il a peut être pénétré la CTR de Paris par inadvertance et contacte par conséquent son ancien instructeur. Celui-ci lui a conseillé d'appeler la TWR de CDG afin de les prévenir et de s'excuser des potentielles conséquences de cette pénétration. Après recherche des services de la navigation aérienne, voici la réponse obtenue 5 jours après les faits, par mail : "Tout d'abord nous tenons à vous remercier pour votre démarche concernant cette intrusion. Après avoir visualisé votre vol sur notre radar, nous considérons que cette intrusion était très légère (0.18 NM) et ne donnons pas suite à cet incident. Encore merci de nous l'avoir signalé".
- L'instructeur a immédiatement contacté le Responsable SGS de la structure afin d'échanger sans attendre sur cet incident.
- Il est demandé au pilote de fournir un retour d'expérience afin de pouvoir analyser au mieux la situation pour ensuite pouvoir transférer ce Rex à la DSAC.

Analyse faite suite à l'incident (basé sur le récit du pilote):
- Face au risque de pénétration de la CTR de Paris et considérant sa faible expérience (pilote jeune breveté) le pilote décide d'une stratégie : contournement large de la CTR et suivi d'un radial VOR. Cette stratégie très conservatoire, montre que ce pilote (comme tous les jeunes brevetés) a encore besoin de prendre confiance en ses capacités à évoluer dans l'environnement complexe de la région parisienne.
- Le pilote pris dans sa conversation avec son pax, a réagi tardivement face aux repères au sol qu'il connaissait. De part sa jeune expérience, il a manqué d'attention à un moment sensible de sa navigation : effet de tunnélisation. A ce titre on peut parler de perte de conscience de la situation (SA). Si nous reprenons un modèle proposé par la NASA (S.L. Chappell, NASA, 2005), la conscience de la situation nécessite de surveiller et d’évaluer trois éléments : l’avion, la trajectoire et les personnes, de façon à anticiper leurs évolutions futures. La difficulté étant d’obtenir à la fois une vision d’ensemble de la situation et une vision précise des détails pertinents. Cette double vision nécessite une gestion efficaces de la charge de travail et de l'attention dans le cockpit. Ces deux éléments (charge de travail et distraction) se retrouvent d'ailleurs comme facteurs contributifs dans 86% des rapports ASRS sur les problèmes de SA (Gibson & al., 1997). Cette perte de SA se manifeste souvent par une perte de l'information géographique ("place information"), ce qui correspond à l'événement rapporté par ce pilote.
- Le circuit visuel extérieur/intérieur du pilote n'est pas encore suffisamment robuste pour résister à une charge de travail qui s’alourdit (conversation avec son passager).
- Le retour spontané fait par le pilote auprès de son ancien instructeur, montre que ce dernier a su instaurer un climat de confiance et transmettre les valeurs d'une culture positive de la sécurité, parmi lesquelles l'importance du retour d'expérience et l'oser dire sur les erreurs.

Actions correctrices :

Actions préventives :
Proposition de réduction du risque:
- Considérant l'importante réflexion personnelle menée par le pilote sur son erreur, ainsi que la faible pénétration de la CTR, du retour spontané fait par le pilote et du débriefing très riches entre ce dernier et son ancien instructeur (sensibilisation aux espaces aériens, aux repères sol pertinents, au circuit visuel ...), il est décidé de ne pas avoir d'action complémentaire au niveau "individuel".
D'un point de vue systémique :
- Campagne mail, auprès des membres, pour partager ce retour d'expérience et diffuser les repères sol des limites de la CTR, avec photo/image satellite.
- Une proposition de vol de sensibilisation aux limites de la CTR sera également proposé.
- Les limites de CTR seront revus lors du vol de maintien des compétences annuel voté en assemblée.
- Des sessions de maintien des compétences théoriques étant proposées au sein de notre aéro-club, une sensibilisation aux limites de la CTR de Paris y sera intégrée dès la rentrée.
- Demander aux instructeurs de rappeler et de faire travailler les pilotes sur l'importance de l'utilisation de repères sol, proches et lointains, pour détecter un écart de trajectoire en VFR, en plus de l'utilisation du VOR.
- Demander aux instructeurs de renforcer le travail sur la gestion d'une attention dispersée en vol (capacité à gérer une conversation tout en gardant la conscience de la gestion du vol, en particulier un circuit visuel efficace et régulier).
- Mener une réflexion sur des exercices ou des vols spécifiques qui pourraient être proposés aux jeunes brevetés, dans l'année qui suit l'obtention de la licence, pour continuer de les faire monter en compétence et leur donner confiance dans leurs capacités à évoluer dans l'environnement complexe de la région parisienne.