Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration D7863YZA9G

Mauvaise utilisation de la boite de mélange

Dates

Date de déclaration : 20/08/2020
Dernière modification : 22/08/2020
Date de clôture : 22/08/2020

Descriptif de l'évènement

Mouvement sans clairance sur aérodrome contrôlé.
3 pilotes à bord pou run vol LFxx -> LFyy.
Lors de la mise en route, entre autres actions habituelles, réglage de la radio et prise de l'ATIS via la radio 2 et l'écoute du COM2 sur la boite de mélange. Lors de la manipulation, la radio 1 a été accidentellement passée sur le mode "SQUELCH"
Il était 20h30 locales, je savais que l'aérodrome passait en A/A à 20H TU.
Lors du contact de la tour, pas de réponse, nous pensons alors nous être trompés sur l'heure de passage en A/A. Nous pensons donc être en auto info. Je fais le message et roule. Premier indice : l'ATIS ne mentionne pas l'A/A
J'observe alors un autre appareil en mouvement, sans avoir entendu l'appareil s'annoncer. Deuxième indice fort non pris en compte.
Sur la raquette, essais moteurs et autres actions habituelles. Toujours pas de message de l'autre appareil. Nous observons alors un appareil à l’atterrissage. Ce deuxième "indice" nous fait nous interroger plus sérieusement. Nous vérifions la radio et observons notre erreur.
Nous contactons la tour, nous excusons. Le contrôleur a été "compréhensif" et nous avons poursuivi notre vol normalement.
L'erreur provient sans doute de plusieurs choses, dont :
- 3 pilotes à bord sans avoir clairement affecté les rôles au départ et sans vérification du CDB
- Ecoute de l'ATIS avec la radio 2 et l'utilisation de la boite de mélange, ce qui nous a laissé penser que la radio fonctionnait
- Remise en doute de notre information de l'heure de passage en A/A

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Nuit
Conditions météo : CAVOK, vent du 210 / 8kt
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Infraction RCA
Type d’aéronef : DR 400 Ecoflyer
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


En analysant ce REX selon le modèle de Reason (succession de plaques trouées) on constate que de nombreux indices ont été ignorés (seul les indices confortant la décision sont pris en compte) cependant l'équipage a finalement remis en cause son schéma d'action .
Être capable de garder un œil critique sur le plan d'actions en cours est une qualité essentielle.

Actions correctives :
La formation des pilotes sur l'utilisation de la boite de mélange doit être amélioré.
Une manipulation au sol sera effectué avec un FI pour tous pilotes qui doit voler sur avion équipé de boite de mélange.




Info pour les lecteurs non utilisateurs d'aéronefs dotés d'une boîte de mélange : le Squelch est une fonctionnalité liée au boîtier radio lui-même et non à la boîte de mélange.