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Déclaration EP4QVUSA5U

Décision tardive d'une remise des gaz en instruction

Dates

Date de déclaration : 28/08/2020
Dernière modification : 30/08/2020
Date de clôture : 30/08/2020

Descriptif de l'évènement

A la fin d’une séance d'entraînement en tour de piste, l’élève se présente en finale avec un plan fort pour un atterrissage complet. Je le laisse poursuivre pour voir ce qu'il décide. Il récupère un plan raisonnable, j’abandonne l’option Remise de gaz pour illustrer le côté négatif de la situation et sa criticité : le plan est récupéré, certes, mais une bonne partie de la piste est derrière nous et la vitesse est élevée. L'énergie résiduelle au toucher des roues provoque un rebond que l’élève compte annuler en mettant du manche avant !
Je reprend les commandes pour atténuer l'effet de cette action "à piquer" et résorber l'énergie en excès (et préserver hélice et train avant) et je pense à ce moment pouvoir arrêter l’avion sur la piste. Mais la vitesse est encore trop forte et l’avion rebondit de nouveau (train principal à lames) : je garde les commandes, effectue la rotation d'assiette et applique la pleine puissance.
L’avion n’accélère pas et ne monte pas. J’opte alors pour un palier sur lequel l'avion accélère au fur et à mesure que les volets électriques rentrent.
A ce QFU, dans la trouée d'envol, à environ 400 m de l’extrémité de piste, il y a un portique, un pont perpendiculaire à l’axe de montée et des lampadaires qui bordent la chaussée ainsi que des arbres.
La hauteur du palier d'accélération ne permet pas de franchir cet obstacle. J’attends donc d’avoir atteint une vitesse suffisante avant de mettre l’avion en montée à pente max et l’oriente 10°/15° à droite de l'axe, où la cime des arbres me semble plus basse. Grâce à l'énergie cinétique accumulée avant l’obstacle, l’avion le franchit très facilement.
Le tour de piste se déroule ensuite normalement.
Il m’arrive souvent de montrer à mes élèves les conséquences d’une manœuvre mal exécutée.
Ici la démonstration était suffisante avant le premier toucher des roues (plan récupéré, mais vitesse excessive) : au pire, elle aurait dû s’arrêter à l’issue du 1er rebond, sans attendre sa « récupération ».
C’est l’illustration typique du « jusqu’où aller sans aller trop loin ? ».

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Autre
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En approche finale
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Non défini
Type d’aéronef : DA-20
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Les vols d’instruction amènent parfois à « surpasser » les procédures et les pratiques enseignées aux élèves et les recommandations associées pour en montrer la pertinence [ici, l'exécution d'une API (approche interrompue) en cas d’approche finale non stabilisée à la hauteur de décision). Mais cela ne doit pas diminuer les marges de sécurité du vol concerné.
Comme indiqué par le déclarant, il y a eu deux moments où la démonstration pouvait être stoppée sans diminuer ces marges tout en restant efficace au plan pédagogique.
L'instructeur de vol concerné est un homme prudent, sérieux, compétent et expérimenté. Il connaît bien le terrain et son environnement, le DTO où il exerce sa fonction y étant basé.
La fiche ICARUS de l'aérodrome mentionne : "Obstacles aux deux QFU dans le prolongement des bandes de piste".
Un biais d'habitude combiné à un biais de sur-confiance et au désir (louable) de démontrer les conséquences d'une situation critique ont altéré les compétences non techniques "Conscience de la situation" et "Prise de décision".
Les éléments "Piste et trouée d'envol/d'atterrissage ..., Environnement (... obstacles, etc.)" de la rubrique "Limitations et menaces" des "Briefings Vol" sont généralement bien analysés et mémorisés lors du départ pour un vol d'instruction et lors du retour.
Dans le cas d'un entraînement en tour de piste, où les décollages et atterrissages se succèdent, les limitations et menaces identifiées ont tendance à s'échapper de la mémoire si elles ne sont pas régulièrement "recyclées" par le pilote, qu'il soit "élève" ou "instructeur" : ce constat est fréquent, notamment sous l'effet de la pression (stress) liée à une charge de travail importante et continue.
Des exemples d'incidents ou d'accidents survenus en instruction (anciens ou récents) pourraient illustrer ce propos.

Actions correctives :
Néant
Actions préventives :
Rappel à l'équipe pédagogique de la nécessité d'enseigner les notions et les principes et de pratiquer en les adaptant au projet de vol et aux conditions du jour, les :
- Briefings Vol
[Cf. Intervention au 10 ème séminaire du pilote privé Avion et ULM (ENAC - 06 février 2016) intitulée : "De l’intérêt des briefings départ et arrivée"; pour le détail des rubriques de ces briefings dans leur version la plus récente voir les documents "Livret des procédures DA20 et DR42" (Opérations aériennes/Documents de bord) et "Mémentos, guides génériques" (Formation théo. et prat. / Le Kiosque des élèves)] ;
- Plancher de stabilisation et Hauteur de décision (pour la poursuite de l'approche ou son interruption)
[Cf. Interventions au Séminaire Recyclage (ISAE - Campus Sup' aéro - 16 février 2013) intitulées : "Évolutions dans la circulation d'un aérodrome non contrôlé - Etude de cas" et "L'approche stabilisée" ; Conseil Sécurité 02/2014: "Maîtriser l'approche finale"].