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Déclaration C4MFZCFPYR

Panne de rentrée de train principal gauche

Dates

Date de déclaration : 16/10/2020
Dernière modification : 17/10/2020
Date de clôture : 17/10/2020

Descriptif de l'évènement

A la suite du décollage piste 25L pour un vol local (auto information), après avoir constaté le vario positif et l’alti qui confirme, j’actionne la manette permettant de rentrer le train.
Peu de temps après je ressens ce qui semble être un choc (bruit important et léger mouvement de l’avion). Après quelques secondes, je constate que l’avion se comporte normalement, mais je décide néanmoins d’interrompre le vol et je me reporte en vent arrière après avoir fait part de mon problème à la radio.
Une fois en vent arrière, je constate que l’indicateur de train présente une lumière verte (gauche) et une rouge (en haut) ; j’actionne alors le levier vers le bas afin d’essayer de ressortir le train mais rien ne se passe et je le remonte (toujours une verte et une rouge par la suite).
J’annonce donc à la radio que je vais faire une remise de gaz pour aller traiter la panne en campagne. Lors de la remise des gaz, je vois un hélicoptère au décollage, et lui demande s’il a la possibilité de voir la position du train ; je n’obtiens pas de réponse immédiatement, en revanche les pompiers me contactent pour me demander si je veux faire un passage bas pour qu’ils observent aux jumelles la position du train.
Je réponds par l’affirmative et change de programme pour me mettre en virage afin de rejoindre la vent arrière. En fin de vent traversier, je constate que je suis en train de couper la trajectoire de l’hélicoptère dont j’avais oublié la présence.
Ce dernier en profite pour me dire que le train gauche est sorti et les autres rentrés (levier toujours sur position haute). Je le remercie et m’excuse également de lui avoir coupé la trajectoire de cette façon ; il me répond qu’il n’y a pas de problème et qu’il avait bien le visuel sur moi.
Je me reporte en vent arrière puis effectue le passage bas ; les pompiers me confirment que seul le train gauche est sorti. Je leur dis alors que je vais aller traiter la panne en campagne et revenir un quart d’heure plus tard.
Une fois sorti du circuit d’aérodrome et stabilisé à 1500ft, je consulte la check-list de panne de rentrée de train. J’actionne à nouveau le levier vers le bas, j’obtiens cette fois-ci les trois vertes ; je retourne donc train sorti vers l’aérodrome pour me poser.
Passé le point sierra, je recontacte les pompiers pour leur dire que je vais refaire un passage bas afin de vérifier visuellement que le train est bien sorti, ce qu’ils me confirment. Je repars en tour de piste, malheureusement, une arrivée IFR et un avion rentrant en base pour la 25L m’obligent à faire une dernière remise de gaz. Les pompiers interviennent alors en fréquence pour signifier à tous les trafics de me laisser la priorité. Je me pose sans encombres à la fin du tour de piste suivant.
Malgré le stress ressenti suite à ce qui ressemblait à un choc (que j’ai d’abord pensé être une collision aviaire car j’avais constaté l’envol de nombreux oiseaux au moment du décollage), le bon comportement de l’avion et l’aide des pompiers m’ont par la suite rassuré.
La situation la plus accidentogène aura finalement été provoquée par ma focalisation sur la panne me faisant dévier de la trajectoire idéale de tour de piste (notamment en vent traversier), et la perte de représentation mentale des trafics en présence, matérialisée par une évolution relative à l’hélicoptère qui aurait pu être dangereuse ; ceci étant amplifié par le fait que nous étions en auto information.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : SCT 3000ft / vent 360° - 7kt / T 14°c - PR 10°c / QNH 1023
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Local
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : TB-20 Trinidad
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Et soudain l'imprévu arrive.
La rupture du vérin de rétraction du train principal gauche alors qu'il était en position rétracté a provoqué le retour du train par gravité en position verrouillé bas provoquant un choc mécanique et une embardée.
Être résilient et se focaliser sur faire VOLER l'avion, afficher une assiette, une puissance, une vitesse fonction de la configuration et ne pas dépasser la VLO (vitesse limite pour agir sur le train d'atterrissage). Puis suivre une TRAJECTOIRE en assurant l'anti-abordage. La conscience de la situation (COS): de l'état de l'avion, de l'environnement (ici auto-information) avec des avions et des hélicoptères qui évoluent de manière non contrôlée, de l'état du pilote, son stress (ici un bruit important avec légère embardée en même temps que la panne), de la météo vont influer sur la gestion du vol (GES) et les prises de décisions (DEC).
Une bonne connaissance des circuits de l'avion (CNS) et de leurs dysfonctionnements possibles ainsi que des procédures (PRO) de traitement de panne permettent de rester plus serein malgré un stress important.
La gestion de la trajectoire après s'être assuré que l'avion vole est primordiale. Les menaces identifiées du jour sont bien l'absence de contrôle aérien dans un contexte de vols d'avions et d'hélicoptères ou chacun fait un peu ce qui lui plait même si c'est dans le respect des règles. L'information de trafic donnée habituellement par le contrôleur TWR doit être ici remplacée par une écoute attentive des trafics au roulage, au départ et à l'arrivé sur une unique fréquence. Le risque d'abordage est bien réel et la vigilance doit être accrue.
Une analyse TEM menée lors du briefing décollage, identification des menaces en présence et mise en place de stratégies adaptées permet d'améliorer la conscience de la situation et prépare le pilote en cas de panne. Ce briefing qui prépare le projet d'action à court terme devrait être effectuer à voix haute qui permet une meilleure mémorisation.
Se donner de la disponibilité. En auto-information (ou pas), rester dans le circuit de piste pour traiter une panne, seul à bord, avec des trafics en tout genre en assurant l'écoute active de la radio devient rapidement difficilement gérable. La sécurité du vol est fortement engagée.
Les menaces identifiées, la stratégie du pilote a été de réduire sa charge de travail en prenant la décision d'aller traiter la panne en local éloigné des trajectoires de ralliement ou le risque d'abordage est limité et devient acceptable.
Le retour après traitement de la panne s'effectue par un passage bas pour confirmer que le train est bien sorti avant l'atterrissage. Cela permet aussi de faire baisser un peu le stress.
Cet épisode de stress intense ne prendra fin qu'une fois l'avion posé et moteur arrêté au parking. Remettre les gaz pour cause de finales occupées augmente encore ce stress et engendre une fatigue supplémentaire. Les pompiers toujours à l'écoute de la fréquence ont, eux, bien compris la situation et ont demandé aux autres aéronefs de laisser l'avion se poser en priorité.
Cependant Il existe un message d'urgence pour ce genre de situation, le "PAN PAN, PAN PAN, PAN PAN". Cela permet aux autres aéronefs de prendre conscience de la criticité de la situation en libérant éventuellement les trajectoires d'atterrissages. Toutefois ce message ne donne aucune priorité règlementaire. Si on a besoin d'assistance immédiate le message de détresse "MAYDAY, MAYDAY, MAYDAY" est plus approprié et la priorité devient implicite.
Airmanship !

Actions correctives : Remplacement du vérin.

Actions préventives : Une panne est par définition imprévue. Il est prévu de communiquer sur les facteurs humains, les compétences techniques et non techniques pour une meilleure gestion du stress.