Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration FXCQQ2UEXA

Pénétration RMZ sans autorisation

Dates

Date de déclaration : 28/10/2020
Dernière modification : 01/11/2020
Date de clôture : 01/11/2020

Descriptif de l'évènement

Départ de LFXX pour un vol local avec transit par la RMZ de LFYY. Après avoir quitté la fréquence de LFXX, écoute de l'Atis de LFYY. Information G en vigueur. Puis passage sur la fréquence de LFYY 120.15. Ecoute pendant quelques secondes pour m'assurer de ne pas couper un message en cours, puis émission de mon message. Aucune réponse de LFYY. Répétition du message, mais toujours aucune réponse. Ma première réaction fut de me dire que le terrain de LFYY n'était pas contrôlé ce jour-là (situation relativement fréquente en ce moment). En conséquence j'émets un message d'auto-information donnant mon indicatif complet, ma provenance et mes intentions. Ce n'est qu'une fois dans la RMZ que j'ai aperçu des avions tournants en tour de piste de LFYY alors que je n'entendais rien sur le fréquence. Dans le même temps j'ai réalisé que le terrain devait être forcément contrôlé puisqu'un Atis était en vigueur. Je vérifie le volume de ma radio pour m'assurer qu'il n'était pas trop faible, mais il était bien réglé. Je regarde de nouveau la fréquence et je m’aperçois que j'ai affiché 120.015 au lieu de 120.15. Changement immédiat de la fréquence pour afficher la bonne. Immédiatement j'entends de nombreux avions en circulation autour de l'aérodrome et en contact avec la tour. Il me faut encore de nombreuses secondes pour arriver à placer mon message. J'explique mon erreur au contrôleur et je m'en excuse. Celui-ci se montre très compréhensif et me rappelle juste qu'il y a une RMZ pour le terrain et que le contact radio est obligatoire avant sa pénétration. Je réponds que j'en suis parfaitement conscient et qu'en l'absence de contact j'avais d'abord pensé que le terrain n'était pas contrôlé ce jour là, avant de réaliser mon erreur. Fin du transit dans les zones de LFYY. Je quitte la fréquence en renouvelant mes excuses pour mon erreur ce à quoi le contrôleur me répond en me disant que l'erreur est humaine et qu'il m'avait bien vu sur son radar.
- première utilisation de la nouvelle radio au standard 8.33 . J'ai été surpris par le temps que cela prenait de changer de fréquence, au vue du nombre de fréquences intermédiaires qu'il faut parcourir avant de trouver la bonne.

- représentation mentale de la situation erronée alors que certaines informations auraient pu m'alerter, en particulier la relation "Atis en vigueur = terrain contrôlé".
Cette information aurait du me conduire à avoir un doute sur la situation et à me mettre en "attente" en dehors de la RMZ le temps de vérifier les éléments.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Local
Type d'évènement : Non défini
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Cause principale :
- représentation mentale de la situation erronée et gestion inappropriée de la charge de travail.

Facteurs contributifs :
- première utilisation de la nouvelle radio au standard 8.33 qui alourdi la charge de travail pour trouver la bonne fréquence (du fait de la multiplication des fréquences possibles) et qui modifie les références visuelles habituelles concernant l'affichage des fréquences.
- phénomène de wish-seeing en pensant voir 120.15 alors que le pilote avait affiché 120.015.
- proximité des deux terrains avec moins de 3' de vol entre la clôture d'avec la fréquence de LFXX et la pénétration de la RMZ de LFYY, qui génère une certaine pression temporelle, venant sans doute renforcer le wish-seeing évoqué ci-dessus.

Actions correctives :
Débriefing de l'événement avec un FI.
- Amphi cabine pour pratiquer les changements de fréquences sur une radio 8.33 et reconstruire des références visuelles.

Actions préventives :
- Encourager l'habitude de verbaliser à haute voix la fréquence affichée pour la comparer avec celle lue sur la carte, en précisant les trois digits après la virgule (Par exemple LFYY ce n’est pas « cent vingt quinze », c’est « cent vingt décimale cent cinquante »).
- Mise en avant de la valeur ajoutée de la démarche TEM qui aurait pu être d'une aide efficace (anticipation de la charge de travail).
- Partage de l'événement au travers du REX FFA.
- Mail d'alerte à tous les membres du club, sur la gestion de la charge de travail et sur le changement des habitudes d'affichage avec les nouvelles radios 8.33.