Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration FXDWZL9WLE

Décollage avec cache pitot

Dates

Date de déclaration : 28/10/2020
Dernière modification : 01/11/2020
Date de clôture : 01/11/2020

Descriptif de l'évènement

Instruction en local. Décollage avec flamme Pitot.
Après 10mn de discussion sans l'instructeur, le premier pilote breveté n'avait par encore été défini au moment de la pré-vol avion. (Pré-vol partagée entre les deux pilotes brevetés). Le choix du premier pilote à voler s'est fait juste avant l'embarquement. Pendant la course au décollage, le badin monte et se stabilise à 70Km/h alors que nous sommes avec la pleine puissance et que la vitesse ressentie est bonne pour la rotation. Nous ne pouvons pas interrompre et continuons le décollage du à la longueur de la piste. Nous déduisons que la flamme Pitot n'est pas retirée et nous nous intégrons à nouveau pour un atterrissage, effectué par l'instructeur.

Le partage des taches lors de la pré-vol, plus l'absence de choix du premier pilote breveté pour commencer l’instruction ainsi que les discussions avant vol autour du VSV ont contribué à l'oubli de la fin de la pré-vol et de l’enlèvement des flammes. Les deux flammes de prises statiques ont été retrouvées sur le parking soufflées par l’hélice. La flamme Pitot est restée sur l'avion.

L'instructeur étant pris dans d'autres tâches, celui-ci n'a pas vu les flammes en place.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : BKN 1500 - Visi 9999
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Oubli des flammes
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Plusieurs erreurs se sont conjuguées pour aboutir à cette situation d'un décollage avec le cache pitot.
- Non vérification de la prévol par le FI.
- Interruption de la prévol en cours d'exécution par les pilotes brevetés pour échanger sur le vol d'entrainement au VSV à venir.
- Partage de la prévol entre deux pilotes habitués à voler ensemble, mais sans avoir conscience des particularités d'un travail "en équipage" alors que notre exploitation se réalise dans un contexte mono-pilote.

Actions correctives :
Entretien avec les pilotes concernés et leur FI.
Identification des points suivants :
- gestion de la charge de travail : rappel qu'il n'est pas souhaitable de faire quoi que ce soit d'autre, lors d'une prévol.Toutes les conversations non pertinentes pour la prévol doivent être soit anticipées, soit reportées.
- le travail "en équipage" ne s'improvise pas et doit faire l'objet d'un briefing spécifique entre les pilotes pour définir qui fait quoi, quand et comment. Concernant les prévols elles ne doivent pas faire l'objet d'un partage des tâches et ne doivent être réalisées que par le commandant de bord.
- la gestion des interruptions de taches : lorsqu'on interrompt une check-list (en l'occurrence la prévol) on reprend tout depuis le début pour être certain de ne rien oublier.
- importance pour le FI de vérifier les actions faites par les pilotes brevetés, ce qui participe aussi au maintien des compétences des membres du club.

Actions préventives :
- Partage du REX avec les membres du club en soulignant les aspects gestion des interruptions de taches et vol à plusieurs.
- Partage du REX avec les FI sur la gestion des vols avec plusieurs pilotes brevetés, ainsi que sur les aspects concernant la vérification des actions des pilotes brevetés.