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Déclaration FXFJGWEX11

Décollage avec une indication compte-tours erronée

Dates

Date de déclaration : 28/10/2020
Dernière modification : 01/11/2020
Date de clôture : 01/11/2020

Descriptif de l'évènement

Affichage compte tour incorrect ( environ +300tr/mn )
J'ai remarqué le nombre de tours trop important dès la mise plein gaz au décollage . Apres un vol en palier à la fin de la montée initiale, je décide de revenir me poser devant cette situation que je juge à cet instant inconfortable. Je manœuvre à partir de ce moment en ne me fiant qu'au badin. Le retour vers la piste ne pose aucun problème .
J'ai fait mes essais magnétos deux fois ayant remarqué une légère différence par rapport à d'habitude .
Rétroactivement , je pense que j'aurai du interrompre le vol dès le décollage , ce genre de défaut pourrait aussi masquer un manque de puissance .
Dans mon esprit un problème éventuel de nombre de tours au décollage était forcement un nombre de tours plus faible que d'habitude du a une faiblesse du moteur .

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : cavok
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Instruments: Panne
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Au delà du problème instrumental, pris en charge par le mécanicien après le signalement par le pilote, se pose la question de la conscience de la situation et de la prise de décision.
Dans cet événement, il y a deux décisions distinctes :
- La poursuite du décollage avec un compte-tours donnant une information erronée
- L'interruption immédiate du vol pour se reposer.
La première décision peut être considérée comme inadaptée, puisque cette anomalie d'affichage du compte-tours aurait pu être le signe d'un surrégime moteur, et non un simple problème instrumental, et aurait dû faire l'objet d'un arrêt immédiat du décollage.
La deuxième décision est au contraire parfaitement adapté puisque le pilote a su analyser la situation, écouter son "inconfort" et faire en sorte que le doute profite à la sécurité en se reposant immédiatement.
Les prises de décisions se basent sur la façon dont le pilote construit sa conscience de la situation. Si nous nous basons sur un modèle "classique" des facteurs humains sur la conscience de la situation (Endsley, 1995. Toward a Theory of Situation Awareness in dynamic Systems) celle-ci est une fonction d’un mécanisme individuel de traitement de l’information influencée par l’expérience et par l’entraînement et est constituée de trois éléments : perception - compréhension - projection. Dans le cas de la décision de poursuivre le décollage, le pilote à bien perçu l'information donnée par le compte-tours, mais n'a pas su l'analyser correctement, ni se projeter dans les conséquences potentielles. Cette décision met en lumière la difficulté qu'il y a à analyser correctement une situation et à changer son plan d'action dans une phase aussi dynamique qu'un décollage.
Pour ce qui est de la prise de décision en elle-même, elle s'est faite dans l'instant, en mode automatique (mode S1) qui génère inconsciemment des solutions à partir des informations disponibles et des données similaires mémorisées et le mode analytique (mode S2) n'a pas pu jouer son rôle d'alarme et de surveillance du mode S1 (Kahneman, 2012. Système 1 / Système 2 : les deux vitesses de la pensée). Et ce d'autant plus que le pilote n'avait jamais rencontré ce type d'anomalie et que dans son esprit un problème de compte-tours était forcément un nombre de tours inférieur à la normale et non l'inverse.
Il est donc nécessaire de renforcer la capacité des pilotes à prendre la meilleure décision possible, en particulier en situation dynamique.

Actions correctives :
- Débriefing de l'événement avec le pilote concerné, sur la prise en compte de tous les paramètres de l'avion lors du décollage, sur les mécanismes de prise décision et sur la prise en compte des doutes. Transposition de ces éléments sur tout type de prise de décision (par exemple, les remises de gaz).

Actions préventives :
- Partage de cet événement avec les membres du club.
- Demande aux FI d'évoquer les mécanismes de la prise de décision lors des vols de formation et lors des vols de maintien des compétences ainsi que les difficultés qu'il y a à changer de plan d'action dans une phase dynamique du vol.
- Renforcement des briefings avant décollage, pour balayer une plus grande variété d'anomalies pouvant entrainer l'interruption du décollage et pré-activer des schémas mentaux adaptés.
- Renforcement de la culture du doute : diffusion du message pédagogique sur le doute qui doit bénéficier à la sécurité.