Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration FXFVLIAJJN

Pénétration involontaire classe A

Dates

Date de déclaration : 28/10/2020
Dernière modification : 01/11/2020
Date de clôture : 01/11/2020

Descriptif de l'évènement

Lors d'un retour entre Meaux et Chelles, exercice de variation d'assiette. N'ayant pas fait attention à l'altitude, je me suis retrouvé à 1800 pieds, altitude que j'ai immédiatement corrigé dès sa détection.
Une journée longue, un peu de fatigue ont entrainé une légère baisse d'attention et de situation awareness.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En évolution
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Non défini
Type d’aéronef : DR 400/160
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Les zones d'évolution en région parisienne sont très contraintes de part la présence des approches de Roissy, le Bourget et Orly, nous obligeant souvent à voler en dessous de 1500 ft QNH. D'autre part, la pratique souvent observée est de voler aux limites supérieures de la classe G et donc aux limites inférieures de la classe A, pour limiter le plus possible les nuisances sonores sur les zones survolées. Mais cette pratique ne permet pas d'avoir des marges pour "absorber" les erreurs de pilotage.
Autre point important : pris par la charge de travail du vol d'instruction, la correction de l'écart et par l'approche rapide du terrain de destination, le FI n'a pas pensé à contacter un service ATS pour signaler immédiatement l'écart et s'assurer de l'absence de conséquences pour d'éventuels trafic commerciaux.

Actions correctives :
- Débriefing avec le FI et son élève.
- Contact par mail, suite au signalement de l'événement par le FI, avec les services de la navigation aérienne (DO/SNA), pour les informer et pour s'assurer de l'absence de gêne pour le trafic de Roissy. La réponse reçue nous a confirmé l'absence de conséquences et nous a remercié pour notre "professionnalisme".
- Évocation de l'événement lors d'une réunion de standardisation FI pour partager les bonnes pratiques préventives et en cas de pénétration d'une zone contrôlée.

Actions préventives :
- Renforcement des briefings TEM pour anticiper les risques d'erreurs associés à des contextes particuliers : utilisation de cet exemple pour illustrer les notions de contextes / risques / stratégies.
- Renforcement de la culture de la marge en demandant aux membres et aux instructeurs :
* de ne pas voler aux limites du plancher de la classe A parisienne, afin de se préserver d'une erreur d’inattention ou de phénomènes aérologiques contraires.
* d’intégrer la fatigue dans la prise en compte des contextes possibles pour ajuster les marges prises dans la stratégie du vol (par exemple en faisant certains exercices dans des zones où le plancher de la classe A est plus élevé afin d'augmenter les marges par rapport à un risque de pénétration). Également, rappel que la gestion de la fatigue peut aller jusqu'à l'annulation u vol.
- Rappel fait aux membres de la nécessité de prévenir immédiatement un service ATS, en cas de suspicion de pénétration d'une zone contrôlée, pour s'excuser et s'assurer de l'absence de conséquences pour les trafics commerciaux (au plus tard, après l'atterrissage, par téléphone).
- Valorisation des principes de la culture juste, auprès de nos membres, en s'appuyant sur la réponse apportée par les DO/SNA.