Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Bouchon d'huile non verrouillé
Ref : EOF9AIEAGM

Dates

Date de déclaration : 12/11/2020
Dernière modification : 14/11/2020
Date de clôture : 14/11/2020

Descriptif de l'évènement

Tôt le matin, je me rend dans le hangar pour faire la visite pré vol en vue d'un vol dès le début du jour aéronautique. L'objectif du vol est de survoler les Pyrénées au lever du soleil avec deux amis. Cela impose une préparation de l'avion très tôt (et donc un lever tôt également).
Je veux vérifier le niveau d'huile. J'ouvre la trappe du capot. Je défais le bouchon d'huile, et vérifie le niveau d'huile. Seulement, je me mets de l'huile sur les doigts. Je vais chercher un papier essuie-tout sans avoir resserré le bouchon. Je l'ai juste déposé à sa place dans le tube qui descend dans le carter moteur.
A ce moment la, mes amis arrivent et m'interrompent dans ma routine de visite pré-vol avant de sortir l'avion du hangar.

Nous terminons la préparation de l'avion, réalisons le vol (magnifique).

Au retour, un autre pilote avec qui je dois partir en vol fait sa pré vol avant de prendre l'avion. Il constate que le jaugeur d'huile est à sa place, mais seulement posé, non verrouillé.
Il inspecte la trappe et la zone autour du bouchon, pas de traces d'huile. Le niveau d'huile est bon. Il m'informe de mon erreur.
J'ai été interrompu dans ma routine de préparation de l'avion par l'arrivée de mes amis. L'heure matinale a probablement participé à une certaine viscosité mentale. J'explique cette erreur par cette interruption. La prochaine fois, je recommencerai toute ma routine de vérification ou proposerai à mes amis de m'attendre quelques minutes le temps d'avoir fini.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Autre
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : DR 400/180
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Conclusion:
Le vol avec un bouchon d'huile non verrouillé est dû à l'interruption d'une tache de la préparation du vol par l'arrivée des passagers.
De part la disposition de la trappe d'huile du DR400, une perte d'huile en vol est improbable.

Lorsqu'une checklist ou une procédure est interrompue :
- Si l'on a marqué l'item auquel on s'est arrêté (avec le doigt sur un C/L par exemple), on recommence à partir de l'item précédent.
- Si l'on ne souvient plus ou un doute persiste, on recommence la checklist/procédure depuis le début.

Il convient aussi de briefer les passagers pour leur demander de ne pas interagir avec le pilote lorsque celui-ci effectue une tache essentielle.

Risque identifié : panne moteur
Compétences AESA : APK, SAW

Actions correctives : Debriefing du pilote via l'analyse du Rex.

Actions préventives : Aucune.

Documents associés