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Déclaration HKAHK1FYUS

MISE INVOLONTAIRE INTERRUPTEUR ALT SUR OFF

Dates

Date de déclaration : 04/12/2020
Dernière modification : 04/12/2020
Date de clôture : 04/12/2020

Descriptif de l'évènement

Apres avoir effectué une navigation depuis Pau puis une integration et un touch and go en auto information avec un élève sur le terrain de Nogaro après la montée initiale au moment d'effectuer mentalement ma check apres montée initiale je me rends compte que le voyant ambre de l'alternateur est allume. Je vérifie et je vois que l'interrupteur de l'alternateur est en position éteint. Je remets donc celui ci en position ON . Le voyant s'éteint. En revanche je remarque que celui ci n'a pas éteint la pompe électrique apres le passage de la TOSA. Je demande à l'élève pourquoi celui ci se retrouve en position éteint ? Il ne sait pas me répondre. Je pense que celui ci à "confondu" l'interrupteur de la pompe avec celui ci l'alternateur. Nous étions en exercice de navigation et de déroutement (1er fois pour lui) et celui ci m'a avoué que la charge de travail était très importante pour lui.
Nécessité des check list régulières ainsi qu'à chaque changement de phase de vol.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Non défini
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : SCT 2000 Vent 300° 4kt
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Des événements précédents de même nature s'étaient déjà produits, la position de la boîte à gants favorisant la mise sur OFF involontaire de l'interrupteur lors du dépôt ou de l'extraction du MUB ou de la carte. L'installation de clavettes demi-lune avait cependant permis de diminuer ce risque.
Dans le cas présent, c'est la saturation des ressources du pilote qui ont entraîné une confusion d'interrupteurs. Bien que situés à l'opposé l'un de l'autre, ces interrupteurs ont néanmoins la même forme, ce qui ne facilite pas la prise de conscience par le pilote en cas d'erreur de manipulation.

Actions correctives : réalisées par le FI dans la dynamique de la situation.

Actions préventives : réalisation et diffusion d'une fiche aide-mémoire spécifique à l'attention des pilotes.