Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration DU3SW5BGIE

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 10/11/2016
Dernière modification : 10/11/2016
Date de clôture : 10/11/2016

Descriptif de l'évènement

40 minutes de vol pour 4 tours de piste.
Piste 28 à 11h30 loc. Départ pour 4 tours de piste.
Je fais toute ma séance en entendant personne et en pensant être hors AFIS et sans avoir douté n’ayant pas été gêné par des trafics. J’annonce toutes mes positions sur la radio.
En quittant la piste vers le parking aéroclub, mes yeux viennent sur la fréquence. Je découvre que celle-ci n’est pas sur 118,8 MHZ.
Mes erreurs :
• Application non rigoureuse de la C/L après mise en route lors de l’item :
RADIO, INSTRUMENTS DE NAVIGATION... ... ON, ORGANISES
• Pas de vérification de la fréquence affichée, peut-être, appui par erreur sur le bouton de changement de position basculant la fréquence de ACTIVE à STBY.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En évolution
Type de vol : Solo pilote
Type d'évènement : Procédures sol et vol
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Remarque de la CoSP :
La fréquence était restée affichée sur une fréquence de Bordeaux hors de portée.
L’agent AFIS n’a pas les moyens visuels pour arrêter l’avion sur la plateforme de Royan. Il a informé les deux avions dans le circuit qui ont adapté leurs trajectoires.
Le pilote n’a jamais douté de l’absence de communication malgré les deux avions dans le circuit et le parachutage en cours, ce qui auraient pu l’inciter à vérifier et corriger son affichage.
En facteurs humains on parle de manque de conscience de la situation, (situation awareness), suite à une surcharge de travail, un stress, la fatigue, la distraction, la routine, ou les illusions sensorielles. Un facteur présent dans 85% des accidents, (Airbus, Mica Endsley 1988).
Le risque ultime sur cet évènement est la collision en vol et au sol menant à l’accident.
Un accident est toujours l’enchainement d’erreurs, de failles dans nos défenses face à des dangers.
James Reason, (expert anglais en facteurs humain), a établi un modèle, (Swiss cheese model), dans lequel il illustre nos défenses par des plaques et nos erreurs par des trous. Ces trous alignés mènent à l’accident. Enseignement :
L’attention du pilote ne s’est portée sur la fréquence affichée qu’après avoir quitté la piste, roulant vers le parking, probablement libérée du vol.
Seul à bord, notre attention peut faillir, fonction du contexte, et de nos ressources mentales du moment.
Lors de la mise sur ON de la radio vérifier/régler la fréquence avant de passer à la tâche suivante.
Lors de l’item de la C/L vérifier la radio sur ON et l’affichage.
Les check-lists restent les derniers remparts contre nos erreurs.

Actions correctives :
Analyse avec le pilote et l'AFIS qui était présent.
Actions préventives :
Diffusion de l'évènement à nos pilotes sous forme d'un flash