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Déclaration DU3SZGE5HY

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 10/11/2016
Dernière modification : 09/06/2017
Date de clôture : 10/11/2016

Descriptif de l'évènement

DEMARRAGE INTEMPESTIF LORS DE LA PREVOL DANS LE HANGAR SUR ULM SKYRANGER
RDV à 17h pour un vol d’instruction en ULM.
Je demande à mon élève d’aller faire sa visite pré-vol.
Je reste à l’accueil et lui demande de m’appeler lorsque son ULM sera prêt.
Peu de temps après, j’entends le moteur de l’ULM qui se met en route dans le hangar. Le temps que j’arrive, le moteur est coupé.
Après un rapide débriefing, l’élève me dit qu’il a mis par erreur les magnétos lors du brassage moteur pour vérifier le niveau d’huile.
A l’avenir : Ne pas laisser les élèves faire les vérifications sans surveillance
Après un rapide débriefing, l’élève me dit qu’il a mis par erreur les magnétos lors du brassage moteur pour vérifier le niveau d’huile.
A l’avenir : Ne pas laisser les élèves faire les vérifications sans surveillance

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : Autre
Conditions météo :
Environnement : Autre
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Autres
Type d'évènement : Hélice
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Après un rapide débriefing, l’élève me dit qu’il a mis par erreur les magnétos lors du brassage moteur pour vérifier le niveau d’huile.
A l’avenir : Ne pas laisser les élèves faire les vérifications sans surveillance.

Remarques de la CoSP :
La procédure de vérification de l’huile demande que le moteur
soit d’abord brassé à l’aide du démarreur pour faire remonter
l’huile dans le moteur. Ce brassage se fait en se tenant en
dehors de l’avion.
L’élève a par erreur mis les magnétos sur ON comme s’il suivait
la procédure de démarrage.
Le moteur a démarré et son régime est monté rapidement
au-delà du ralenti car la manette de puissance n’était pas
sur réduit. Il a rapidement réagi en réduisant le moteur et en
coupant le moteur sans dommage à l’avion à proximité ni de
blessure. Il n’y avait personne d’autre à proximité. Un
évènement qui se termine bien !
Le CPS constate que l’élève n’a pas la conscience des risques à
faire tourner une hélice dans le hangar.
Il ne pense pas au risque de blessures aux personnes, comme les familles qui passent par le hangar avec des enfants pour attendre un baptême !
Enseignement :
Ø L’acquisition de la conscience des risques pour un élève est un travail à long terme !
• Ne pas laisser les élèves faire les vérifications sans
surveillance.
Ø D’une manière générale :
• Pilotes, ne faites pas tourner une hélice dans le hangar.
• La vérification pré-vol demande toute notre attention
pour bien tout vérifier contacts OFF, manette réduite.... Il faut « Etre à ce qu’on fait ». Eviter toute distraction.
Les risques du brassage selon la FFPLUM : « Le danger venant d'un contact d'allumage défectueux, d'un fil de coupure cassé ou autre. Ceci coûte une poignée de doigts tous les ans.
Le danger est le même pour tous les moteurs ».
Pour limiter le danger à faire tourner une hélice,
la CoSP décide en accord avec les procédures constructeur de :
• Ne plus brasser l’hélice avant la vérification du niveau d’huile.
1) Vérifier en premier le niveau d’huile
2) Si le niveau est entre le max et le mini, la vérification est terminée.
3) Si le niveau est en dessous du mini
4) Vérifier les abords dégagés, (hors hangar), magnétos OFF et manette de puissance réduite puis
5) Brasser comme préconisé.
6) Vérifier à nouveau le niveau qui doit être entre mini et max.


Ce type d'événement montre que seul le sens donné à certaines procédures lors de la formation permet au stagiaire de mettre en place les barrières de sécurité adéquates lorsqu'il évolue en autonomie. Dans le cas de l'événement rapporté ici, la compréhension de l'ergonomie et du fonctionnement du circuit de lubrification du moteur Rotax aurait certainement permis à l'élève de comprendre que la remontée d'huile dans la bâche est uniquement due au brassage manuel.