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Déclaration CCS6MK3APY

Bouchon de réservoir perdu au décollage

Dates

Date de déclaration : 26/01/2021
Dernière modification : 30/01/2021
Date de clôture : 30/01/2021

Descriptif de l'évènement

Avant de débuter l'avitaillement en carburant, la pluie contraint l'instructeur à déverrouiller les trois bouchons de réservoir sans les retirer de leur logement avec l'idée de faire les pleins complets.
Après avoir rempli le réservoir principal, le pilote décide de ne pas ravitailler les deux réservoirs d'aile.
Le vol se déroule normalement jusqu'à l'arrêt moteur où l'instructeur constate qu'il manque le bouchon de réservoir de l'aile droite.
Il le signale aux pompiers de l'aérodrome, qui effectuent une inspection de l'aire de manoeuvre et de la piste utilisée pour le décollage.
Le bouchon de réservoir manquant est retrouvé sur la piste.
La pluie soutenue est venue contrarier la pratique habituelle de retrait des trois bouchons avant l'avitaillement pour gagner du temps et éviter que la pompe se désactive.
L'aide apportée par l'instructeur à l'élève-pilote a opposé son schéma mental avec celui du pilote. Chacun est resté dans sa bulle.
On relève un manque de communication et de coordination entre l'instructeur CDB et le pilote expérimenté en situation de relâcher.
Pour un instructeur, apporter de l'aide ne doit pas être une action prescriptive mais accompagnatrice.
Enfin, le bouchon aurait pu constituer un FOD gênant pour d'autres avions.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Pluie
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Avitaillement
Type d’aéronef : DR 400/160
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Deux personnes expérimentées avec leurs propres pratiques traitent une question sur l'avion simultanément. L'absence d'échange oral immédiat sur les actions menées empêche la coordination et peut entraîner des actions incomplètes.
Recommandation:
Une seule personne traite un seul sujet.
Si nécessaire communication orale instantanée décrivant les actions menées.

Actions correctives :

Actions préventives : Diffusion de cette expérience au sein du club


Certains FI recommandent de ne déverrouiller le bouchon de réservoir qu'au moment même où le pistolet est approché de l'orifice de remplissage, pistolet tenu dans une main et bouchon tenu dans l'autre. Ainsi, dès que le pistolet est sorti de la goulotte, le bouchon peut être instantanément remis en place et verrouillé.