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Déclaration CC2Z51XUNY

Panne de démarreur hors base (avion arrêté sur piste)

Dates

Date de déclaration : 19/03/2021
Dernière modification : 20/03/2021
Date de clôture : 20/03/2021

Descriptif de l'évènement

Nous sommes sur la piste de [LFxx] avec le [F-xxxx], moteur arrêté suite à un problème avec le système de la roulette de nez. Le problème étant résolu, nous souhaitons relancer le moteur pour dégager la piste par Alpha car le point d'attente est situé après une pente. Nous effectuons la check-list complètement, moteur chaud, magnétos sur Both, Mixture plein riche, batterie ON, robinet d'essence ouvert, pompe sur OFF, 2 injections et 1cm de gaz. Nous appuyons donc sur le démarreur, un "CLAC" se fait entendre et le démarreur ne lance pas le moteur, on effectue donc un deuxième essai, même problème. Nous devons donc tracter l'avion jusqu'au parking. Après avoir demandé de l'aide par téléphone à un instructeur du club [ ] et à des instructeurs de l'aéro-club [local], nous avons réessayé de démarrer le moteur après avoir brassé l'hélice, le problème n'est toujours pas résolu. Nous "tapons" avec le dos d'un tourne vis sur la tête du démarreur de l'appareil, Le problème est enfin résolu.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Moteur: Problème
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


La panne de démarreur est relativement courante sur nos avions. Mais dans cet évènement elle est exceptionnelle à deux titres :
- elle se produit alors qu'on a besoin de redémarrer sur une piste (1) ;
- elle intervient moins de 50 heures après une remise à neuf de l'avion (2).
De plus :
- elle se produit hors base avec un jeune pilote (3).

Reprenons ces trois points.

1. Immobilisation sur piste

> Ce point est présenté dans le REX CC2ZQJXD35 se rapportant à ce même vol.

2. Constat mécanique

> En général, la défaillance du démarreur se produit par dégradation progressive de son mécanisme. Des difficultés de plus en plus rapprochées précèdent la panne totale, qui peut donc être évitée par la maintenance courante.

> Dans le présent cas, le démarreur a moins de 50 heures de vol depuis la visite 2000 heures effectuée dans un atelier extérieur. Un seul signe précurseur de faiblesse a été signalé 6 jours avant l'évènement, où le démarreur n'est parti qu'à la seconde sollicitation.

> L'intervention de maintenance suspecte tout d'abord un grippage de la tête de démarreur car cette dernière apparaît insuffisamment grasse. Elle est lubrifiée et l'avion est remis en service.

> Quelques vols plus tard, un nouveau cas de blocage est rapporté. L'inspection est alors approfondie et révèle des cosses oxydées, susceptibles de faire chuter la tension au démarreur et d'empêcher son engagement. Les cosses sont changées.

> Lors des nombreux essais qui suivent, un cas isolé de blocage se produit encore. On commande un nouveau relais de démarreur pour remplacement de l'ancien dès réception de la pièce.

3. "Dépannage" autonome

> Le devoir d'assistance à l'aviateur de passage est une valeur forte dans nos aéroclubs. Particulièrement lorsqu'il s'agit d'aider un jeune pilote désemparé ! Dans le cas présent, l'aéroclub local a répondu magnifiquement : trois membres dont deux instructeurs se sont dévoués. Ils ont brassé l'hélice, décapoté l'avion, et tapoté avec succès sur la tête du démarreur.

> Cependant, il ne faut pas perdre de vue que l'enthousiasme d'une telle entraide présente des risques. Ces derniers sont d'autant plus grands qu'il y a de personnes autour de l'avion, car la répartition des tâches devient floue.
Aussi, il est bon que le commandant recule de quelques pas et s'attache à répondre à ces questions :
- qui vérifie les contacts coupés, l'étouffoir, le frein de parc ?
- quel est le degré de compétence des intervenants ?
- quelle limite se fixe t'on pour cette action hors cadre agréé ?
- chaque intervenant a t-il conscience, dès qu'on met la batterie sur on, que le démarreur risque d'entraîner aussitôt l'hélice si le relais est défectueux ?
- qui a vérifié l'absence d'objet étranger dans le compartiment moteur avant de recapoter ?
- qui a vérifié la fixation du capotage ?

> L'application SGS du club indique, en rubrique Incident/Accident > Incident sans gravité > 3 : GO/NOGO : "Après un incident technique : GO si accord formel du mécanicien du club ou signature sur Carnet de Route d'un atelier mécanique local".

> Dans le cas présent, le pilote a appelé le club a plusieurs reprises avant et pendant le dépannage. Mais l'instructeur qui lui a répondu n'a pas pensé à transférer la communication au mécanicien du club, qui aurait pu efficacement superviser l'action.

Actions correctives :
- arrêt immédiat de l'avion et inspection par le mécanicien ;
- lubrification de la tête de démarreur, changement des cosses et du relais.

Actions préventives :
- remontée d'information à l'atelier ayant effectué la visite 2000 h ;
- publication aux membres ;
- publication nationale.