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Déclaration CGC86KMKCX

Perte de puissance à la remise de gaz.

Dates

Date de déclaration : 21/03/2021
Dernière modification : 22/03/2021
Date de clôture : 22/03/2021

Descriptif de l'évènement

Le pilote décide de faire un vol de tours de piste de 17h30 à 18h00, juste avant l’heure de couvre-feu.

Le WT9 arrive de son vol précédent à 17h15 avec un instructeur et un pilote qui vient de se faire relâcher sur l’appareil par l’instructeur. Ce dernier signale que la réchauffe carbu a fait un peu cafouiller le moteur alors que ce dernier avait un régime de 5000 tr/min. Mais rien de très significatif et pas de soucis par la suite dans le tour de piste avec la réchauffe tirée. Il signale également que la batterie de secours de l’EFIS indiquait un niveau faible.
Lors de la visite prévol, le pilote constate que le réservoir droit est plein, et le gauche à moitié. Les jauges indiquent 19 litres à gauche et 45 litres à droite. Une fois en route, pas de message concernant la batterie de secours. Les essais moteur seront conformes, notamment pour le test réchauffe carbu qui fait perdre 100 tr/min sans autre signe.
Sur son premier tour de piste le pilote bascule du réservoir gauche à droite pour économiser le gauche, seul réservoir sur lequel fonctionne la pompe électrique de secours, puis rebascule à gauche pour la finale. Le pilote finit son tour de piste, touche et redécolle normalement sans aucun signe particulier sur le moteur. Le pilote demande alors à faire un tour de piste sur la pistes secondaire (700 m).
En montée initiale le pilote constate que l’alarme du niveau de carburant de l’aile gauche clignote pendant deux à trois secondes puis s'éteint. La jauge sur le EFIS indique 16l. En vent arrière il coupe la pompe et passe sur le réservoir droit toujours pour économiser le réservoir gauche, puis rebascule de nouveau en finale à gauche pour mettre la pompe.
En finale 2eme cran de volet, le contrôleur annonce que le pilote est autorisé à toucher ce qui l’étonne car il pensait avoir déjà eu la clairance. La vitesse indiquée est de 95 km, et le plan un peu trop haut. Le train principal va toucher un peu plus loin que le seuil de piste. Au moment où il touche à peine, une évaluation rapide de la piste restante indique au pilote qu’il faut interrompre la phase d’atterrissage et remettre rapidement les gaz. Le pilote fait la rotation et tourne la molette des gaz pour remettre la pleine puissance, mais la puissance est faible.
L’avion vol mal. Il rentre un cran de volet. La puissance n’est pas au rendez-vous. Il n’a plus que le choix de se poser droit devant. Il est surpris par un fort rebond à l'atterrissage et voyant la fin de piste arriver, il envoie l’avion au sol. Le train avant cède au niveau de la fixation de la roulette, l'avion glisse sur la jambe avant. L'hélice tripale est endommagée. Malgré tout, l'avion file droit sur les 50 à 100 mètres de piste restante. Le pilote freine et ralentit la glissade jusqu’au bout de piste. Il coupe la pompe à essence et l’arrivée d’essence. Il prévient la tour par radio, puis il coupe le master et tous les interrupteurs. Il retire les clés et remet le cadenas sur le parachute de sécurité. On trouvera l’avion avec la manette des gaz restée dans la position plein gaz et la réchauffe carbu est tirée.
• Passer sur la piste secondaire demande une préparation mentale optimale afin que les automatismes soient bien en place. Le briefing atterrissage, que je n’ai pas fait en fin de vent arrière, aurait remis en tête le séquençage de la remise de gaz. Or, au moment de la remise de gaz, si j’avais repoussé la réchauffe carbu, l’accident ne serait pas arrivé…

• Durant la phase du deuxième tour de piste, je n’ai pas retenu correctement toutes les informations fournies par la tour (je pensais avoir la clairance dès la vent-arrière et je n’ai pas perçu correctement les informations de vent en finale). Cela montre à l’évidence que j’étais en limite de charge mentale.

• La manette des gaz était plein gaz après l’arrêt de l’avion au sol. Cela indique que je n’ai pas réduit les gaz lorsque j’ai décidé de ramener l’avion au sol. Pourtant il m’a vraiment semblé le faire. Ma main aurait-elle ripé ! La manette des gaz du wt9 est spéciale et sa manipulation laisse parfois des surprises.

• Suite au rebond, je n’avais plus la visibilité sur la piste restante et mon instinct m’a fait descendre le nez de l’avion pour voir. Erreur fatale.

• Je pense avoir été en panique au moment où je n’ai pu avoir la puissance requise pour repartir. La position de la manette des gaz et la gestion du rebond en témoigne…

• Au démarrage de ce vol, j’avais deux soucis techniques en tête. Le premier concernait la batterie de secours de l’EFIS. Au démarrage de l’avion je n’ai pas vu dans la liste des warning l’information ‘battery low’ ou quelque chose de ce genre. Un souci en moins. Lors des essais moteur, la vérification du fonctionnement de la réchauffe carbu était ok. Deuxième souci en moins. Un dernier souci est apparu en vol concernant le bref clignotement de l’alarme low fuel en montée initiale. Cela m’a incité à préserver au mieux la quantité dans le réservoir de gauche en faisant les manips de changement de réservoir. Or normalement en tour de piste, on reste sur le gauche (seul réservoir à bénéficier de la pompe électrique). Cette action supplémentaire n’est pas à faire en tour de piste sur ce type d’appareil (perte de temps et risque de fausse manip).

• L'information sur une suspicion de dysfonctionnement de la réchauffe carbu rapportée oralement par l’équipage précédent ne m’a pas fait renoncer à mon projet de vol en tour de piste. Une des personnes de l’équipage en qui j’ai toute confiance m’a signifié qu’il n’y avait pas de risque évident. Le doute rapporté était minime bien qu’il porte sur un élément moteur. Or quand il y a un doute, il n’y a pas de doute à avoir sur la sécurité. Et c’est là ma plus grande erreur ; j’aurai dû renoncer à ce vol.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : So
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : A l'atterrissage
Type de vol : Solo pilote
Type d'évènement : Moteur: Performances
Type d’aéronef : WT9
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Il est évident au vu des évènements que ce vol n’aurait pas dû être entrepris.

Le pilote était soumis à une pression temporelle puisqu’il avait décidé de faire un vol une demi-heure avant une heure de couvre-feu imposée, qui de toute évidence ne pouvait être respectée.
Il est parti avec un doute sur le fonctionnement du moteur. Même si l’équipage précédent lui avait signifié que cela était bon, il aurait fallu le contrôle de la mécanique avant de repartir.
L’alarme de niveau carburant a également perturbé le pilote, et lui a fait faire des manipulations de réservoir qui n’auraient pas dû être faites en tour de piste quand on est à 500 ft sol.
Tous ces évènements on conduit le pilote à se retrouver trop haut et trop vite sur un plan d’approche d’une piste courte. La décision de remise de gaz aurait dû être initiée plus tôt. Cela aurait permis d’avoir plus de temps pour gérer le problème.

Il n’empêche que l’accident à bien pour origine une défaillance mécanique lors de la remise de gaz. L’inspection moteur par la mécanique mettra en évidence un défaut du boyau d’admission d’air venant de la boite de réchauffage carbu. L’armature interne du boyau qui lui permet de garder sa forme, est défectueuse. Lors de la remise de gaz le moteur crée une forte aspiration d’air. Cela a créé une dépression dans le boyau qui s’est écrasé du fait que son armature défectueuse ne pouvait empêcher le phénomène. Privé d’air d’admission le moteur ne pouvait délivrer sa pleine puissance.
Si le pilote avait repoussé la réchauffe carburateur avant de remettre la puissance, rien ne se serait passé puisque le moteur aurait pris son air par un autre boyau en bon état. Mais lors d’une remise de gaz par action réflex, après le changement d’assiette on envoie en premier lieu le plus gros de la puissance par la manette des gaz, et on finit les 10 % restant en repoussant la réchauffe. Ce n’est pas le cas lorsque l’on fait des touchers, puisque dans ce cas nous avons le temps de reconfigurer la machine pour un redécollage, et donc la réchauffe est déjà repoussée avant la mise en puissance.

Le SGS recommande une inspection plus approfondie des boyaux d’admission d’air lors des opérations de maintenance. Cette disposition n’a pas l’air d’être une obligation. Seul un contrôle visuel est requis dans le manuel de maintenance.
Le SGS rappelle qu’il ne faut jamais entreprendre un vol si l’on a une contrainte temporelle. La précipitation n’est jamais une amie en aviation.
Le SGS rappelle que tout disfonctionnement moteur, même le plus minime, doit être signalé sur le carnet de route, et l’avion doit repasser en contrôle mécanique avant une remise en vol.
Le SGS préconise un vol de réentrainement avec le Chef Pilote.