Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Complément d'huile inadapté
Ref : DUBGKPE5XH

Dates

Date de déclaration : 09/05/2021
Dernière modification : 15/05/2021
Date de clôture : 15/05/2021

Descriptif de l'évènement

Le vol est prévu pour 14h. Lorsque l'avion se pose, je croise les pilotes qui rentrent de LFyy, deux instructeurs, à qui je demande un point sur l'essence et l'huile. Un des instructeurs me répond que pour l'essence, c'est OK mais l'autre me signale qu'il manque de l'huile.
Une fois les vols saisis par un des instructeurs, on récupère le carnet de route et on décide donc après avoir vérifié l'essence dans les réservoirs et avoir vérifié la cohérence avec le carnet de route, d'en rajouter.
Après vérification du niveau d'huile, on constate également que le niveau est en dessous de 5l.
Je précise qu'à l'intérieur du carnet de route aucune information concernant l'interdiction de rajouter de l'huile que ce soit avant le solo ou avant ma leçon suivante n'a été trouvée.
L'élève comme moi reprenons le message envoyé par le club pour préciser l'huile à prendre pour le F-xx.
Les deux seuls bidons d'huile disponibles sur l'étagère étaient rouges, la spécificité et la couleur de ces bidons nous a laissés penser que c'étaient forcément ceux pour l'utilisation du F-xx. D80 et 80
Je regrette que l'interdiction de rajouter l'huile n’ait pas été transmise directement à tous les instructeurs et que seuls ceux présents au club au moment de cette décision aient pu bénéficier de cette information.
Quant à la note plastifiée, glissée dans le carnet de route et accrochée avec un trombone par X et à la demande de Y, la Présidente l'aurait retrouvée en fin de journée sur la table ou l'on saisit les vols mais du côté opposé à l'information….
Par ailleurs, je me demande quelle information supplémentaire nous aurait donné X si on avait trouvé le carton dans le carnet de route nous disant de ne pas rajouter d'huile !
Frustrant d'avoir loupé une information qui aurait pu éviter cette grave erreur
Barrières :
• Regarder à deux fois avant de rajouter de l'huile.
• Autant d'étagères que d'avions pour y déposer sur chacune l'huile correspondant à la machine.
• Un panneau au-dessus de l'ordinateur permettant de réserver ou de saisir un vol sur lequel toutes les informations importantes seraient notées pour qu'on ne loupe rien avant de partir en vol ?

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Non défini
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Solo supervisé (laché, nav solo, ...)
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Les défenses mises en place par l'instructeur sont pertinentes.
Ses remarques sont prises en compte.

Actions correctives :
Un tableau a été accroché en salle de préparation des vols avec pour chaque aéronef les consignes d'utilisation.
Les différentes huiles ont été séparées.


Documents associés