Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration EHI49V0N2H

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 18/01/2017
Dernière modification : 23/01/2017
Date de clôture : 23/01/2017

Descriptif de l'évènement

Décollage sans volet sur DR400.
Le commandant de bord bavarde au point d’arrêt avec son passager, également pilote breveté.
Alignement, mise en puissance, vérifications usuelles (contrôle du régime moteur, anémomètre actif), rotation habituelle vers 90 - 100 km/h.
A ce moment, l'avion ne décolle pas, et on se rend compte que les volets ne sont pas sortis.
Le commandant de bord repose la roulette au sol, hésite pour interrompre le décollage. Simultanément, le passager sort alors un cran de volet.
Le commandant de bord décide alors que la configuration est bonne et effectue une deuxième rotation et l'avion décolle normalement.

Note : La check-list a été utilisée à chaque étape (avant mise en route, mise en route, après mise en route, essais moteur, avant décollage), sans garder un doigt sur les actions à effectuer.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Solo pilote
Type d'évènement : Procédures sol et vol
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Cet événement est un exemple typique d'une interruptions de tâche lors de l'utilisation de check-list.
La discussion avec un passager est un facteur de risque supplémentaire.

Lorsque le passager est breveté, un faux-sentiment de sécurité peut s'installer (on se rassure en croyant que l'autre vérifie les actions avant décollage par exemple). Ici, apparemment aucun briefing n'a eu lieu pour déterminer les responsabilités et rôle de chacun (Commandant de bord et Passager) et une possible répartition des tâches.

Cela a eu un impact sur la conduite du décollage et les actions du passager : sortie d'un cran de volet, non demandé par le CDB et contraire aux intentions initiales du CDB d'interrompre le décollage.

Du point de vue de la conduite de la course au décollage volets rentrés :
- La décision à prendre dépendra des conditions réelles (longueur de piste restante, vent arrière, ...)

Actions correctives :

- Si la décision est de poursuivre le décollage volets rentrés peut s'opérer à une vitesse de rotation supérieure, pour prendre en compte la portance réduite en configuration "volets rentrés".

Actions préventives :

- Sensibilisation des pilote aux interruptions de tâche lors de l'utilisation de check-list : si il y a un doute, on reprend au début de la section (APRES MISE EN ROUTE, ESSAIS MOTEUR, AVANT DECOLLAGE,...). Lors de l'emport de passager, la vigilance doit être accrue sur ce point.
- Communication sur l'utilisation d'une vérification mentale des éléments essentiels avant de mettre en puissance. L'industrie aéronautique appelle ça les killer items (Par exemple "C.A.P.V.V." pour "Cap Alti Pompe Verrière Volets")