Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration ECJKFRHHPM

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 19/02/2017
Dernière modification : 19/02/2017
Date de clôture : 19/02/2017

Descriptif de l'évènement

Lors du vol d'entrainement sur des PTS avec le 3-Axes Ninja, les occupants ont commencé à avoir des maux de tête et la nausée, Ils ont interrompu le vol.
Au sol les symptômes étaient persistants. L'instructeur a décapoté et a trouvé une bride du pot d'échappement dévissée.
4 heures après les sensations de nausée et de maux de tête sont toujours présents. les occupants ont été envoyé aux urgences.
Le pot d'échappement défectueux est remplacé par un pot neuf le 15 février 2017. Le remplacement fait suite à de nombreux problèmes et arrêts consécutifs malgré quelques réparations intermédiaires du pot, depuis début décembre 2016.

L'action de maintenance a été réalisée le mercredi 15 février après-midi par des bénévoles de l'aéroclub.
J'étais présent à la fin de cette opération et j'ai demandé qu'un essai au sol soit réalisé avant remise en place du capot.
Cet essai a été réalisé par le responsable de l'entretien, et comme aucune anomalie n'a été relevée, la capot a été remonté.
J'ai volé 18 minutes le soir même en instruction, juste avant la nuit aéronautique, tout semblait fonctionner.

Le lendemain matin à la première heure, le jeudi 16 février, j'ai revolé avec un autre élève : il ne faisait pas très beau et nous avons effectué une visite pré-vol complète en attendant que le plafond se lève. RAS. Nous avons ensuite effectué un vol de 20 min en basse hauteur, et toujours rien à signaler.
Le même jour un élève d'un autre instructeur, a également effectué un vol en double et un vol solo. Avant son vol, je l'ai vu réaliser une visite complète avec décapotage.

Le lendemain, le vendredi 17 février, j'effectue un vol de formation avec une élève, elle me demande si elle doit décapoter, je lui dis que non (le Nynja l'avait été lors du vol précédent par un élève et je l'avais regardé faire). Nous partons donc en vol après une visite pré-vol sans décapotage.
En vent traversier après décollage, mon élève me dit qu'une odeur lui paraît suspecte et l'inquiète, je lui demande ce qu'elle décide de faire. Elle me dit « je me repose ». Je lui dis que selon moi il s'agit d'odeur de graisse venant du remontage du pot d'échappement, je n'étais à ce moment pas incommodé par cette odeur.
De plus, j'avais également refusé de partir en vol avec elle le 15 février au matin, pour une odeur de gaz d'échappement, elle avait alors annulé son vol. Elle avait prévenu un bénévole chargé des réparations qui lui avait été répondu qu'elle avait bien fait de ne pas voler mais que ce n'était certainement pas dangereux. Cette réflexion m'a-t-elle incité à continuer le vol ? Je ne voulais pas mettre en porte-à-faux les bénévoles ayant effectué les réparations.
Nous effectuons quelques virages à forte inclinaison, mon élève me fait à nouveau remarquer que l'odeur l'indispose de plus en plus ; nous faisons alors une PTS moteur coupé. Cette PTS a été effectuée un peu trop près de la piste et je décide de renouveler l'exercice.
Lors de la remontée, j'ai été gêné par l'odeur qui commençait à me donner mal à la tête, mon élève me dit qu'elle commence à ne pas se sentir bien, nous étions arrivés à 2000ft. Nous coupons alors le moteur pour une PTS et nous nous posons.
Pendant la descente, j'ai eu envie d'ouvrir la porte car moi aussi je commençais à être gêné pour respirer.

Après l'atterrissage nous décapotons et inspectons les sorties d'échappement. Nous constatons :
- sortie arrière droite totalement desserrée,
- sortie arrière gauche non désérée mais des traces de fumée.
Mon élève a prévenu les personnes responsables de l'entretien.

L’après-midi, je fais un nouveau vol d'instruction en pendulaire et je constate être fortement nauséeux et incapable de réfléchir correctement. Je demande alors à mon élève de se poser immédiatement et comme il est en fin de formation et que les conditions sont clémentes, je l'envoie en solo. Pendant ce temps-là, je prends des nouvelles de mon élève qui ressent les mêmes symptômes. Après une discussion avec le vice président et le responsable pédagogique de l'aéroclub, je décide de suivre le conseil du vice-président et de me rendre aux urgences.
Une légère intoxication a été constatée par le médecin, saturation en oxygène faible sans séquelles (ECG et bilan sanguin normal). J'ai pu sortir des urgences en fin d'après-midi et rassurer tout le monde.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En évolution
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Moteur: Problème
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Un desserrage du pot en vol a conduit à un début d'intoxication au CO. Malgré l'essai au sol de 15 minutes, malgré la contrevisite après le premier vol, malgré la prévol détaillée par le pilote du second vol et vérifiée par le responsable de maintenance. une fuite est apparue environ 1H38 de vol après la fin de l'intervention.

Actions correctives : Les écrous ont été remplacés et resserrés. la mise en place de la pastille CO.

Actions préventives : Changer les écrous après chaque démontage. Marquer les vis afin de pouvoir faciliter la détection d'un desserrage éventuel. contrôler les couples de serrage après 1 et 5 heures de vol. communication sur le carnet de vol en stabylotant la ligne, apposer sur la clé un pompon pendant la période probatoire, écrire une check-list "prévol", acheter de l'outillage ad'hoc.