Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration FU2FN19RBL

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 21/02/2017
Dernière modification : 21/02/2017
Date de clôture : 21/02/2017

Descriptif de l'évènement

Fin janvier 2017, un pilote membre de l'aéro-club et de l'ATO de Chaubuisson, roule pour un vol de convoyage de Fontenay-Trésigny (LFPQ) vers un aérodrome voisin où l'avion doit subir une visite de maintenance programmée.

Lors du roulage, le pilote, distrait par l'ajustement de ses lunettes et de son casque s'écarte vers la droite de l'axe du taxiway B.

Lorsqu'il le réalise, il exerce une action sur le palonnier et le frein gauche. Celle-ci est sans effet et
l'avion sort du taxiway B par la droite à faible vitesse et s'immobilise avec les 3 trains d'atterrissage
dans l'herbe.

Le pilote exécute alors un demi-tour par la droite afin de rejoindre la piste 12/30 revêtue sur
laquelle il effectue des essais de roulage avec des virages à gauche et à droite. Il ne remarque rien
d'anormal et attribue son excursion de la voie de circulation à la présence de verglas sur la plateforme,
les conditions météorologiques du jour étant particulièrement propices à sa formation
(Température -6°C, taux d'humidité élevé, aérodrome en lisière de bois, présence importante de
verglas sur la plate-forme). Ces essais effectués, le pilote dégage la piste par le taxiway C roule pour
le point d'arrêt B et effectue les essais moteurs et vérifications avant décollage (incluant un essai des
commandes de vol) sans constater d'anomalies.

Les vols de convoyage aller et retour se déroulent sans autre incident.
Au retour sur l'aérodrome, le pilote relate son expérience à un instructeur présent, ayant
expérimenté des difficultés similaires quelques jours auparavant.

Il est par conséquent décidé de faire appel à un mécanicien afin d'inspecter les commandes de vol.
Suite à cette inspection, une tablette informatique présentant des traces d'endommagement par
compression (annexe 1) est retrouvée derrière le palonnier et pédale de frein gauche de la place
gauche.
Lors du roulage depuis le parking aéroclub (face au H1) vers le point B, impossibilité de tourner vers la gauche, ce qui a provoqué une excursion du taxiway par la droite dans l’herbe.

Après avoir quitté le parking, je me suis dirigé vers B pour un décollage en piste 12. Alors que je roulais sur le TWY B, j’ai réajusté la position de mes lunettes et de mon casque et constaté que je m’étais légèrement décalé à droite de l’axe.
En croisant l’axe du TWY W, j’ai voulu corriger légèrement mon alignement en sollicitant le palonnier gauche. Constatant que mon action n’avait aucun effet et que je m’approchais de la bordure du TWY B, j’ai actionné les freins et poussé le palonnier gauche en butée tout en réduisant les gaz au minimum.
L’avion a néanmoins continué sa course et pénétré sur l’herbe environ 2m après l’intersection des TWY B et W. L’avion s’est immobilisé dans l’herbe à environ 15° de l’axe du TWY B, les trois trains dans l’herbe, le TP gauche au bord du TWY B.
J’ai alors effectué un demi tour par la droite dans l’herbe, rejoint le TWY W, pénétré sur le TWY B et rejoint le point B.
J’ai alors, à très basse vitesse, pénétré la piste 12, effectué des mouvements droite/gauche sur la 12, libéré la piste par le TWY C et je suis retourné au point B par le TWY B. Toutes ces nombreuses manœuvres n’ont pas permis de reproduire le problème.
J’ai ensuite effectué les essais moteurs et vérifications avant décollage au point B.
Compte tenu des conditions j’ai pensé que le problème venait de la température extérieure et j’ai ensuite remonté la 12 pour un alignement et décollage. Lors du demi tour par la gauche au seuil de la 12, le problème s’est reproduit furtivement.
J’ai décollé en 12 en contrôlant sur le tout début de la course à basse vitesse la réponse des palonniers et en l’absence d’anomalie poursuivi mon décollage en route vers Nangis.
L’atterrissage, le roulage, les manœuvres au sol ainsi que le vol retour et le roulage à Fontenay se sont déroulés sans problème.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : 14005KT 4500 NSC Température : -6°C QNH : 1019hPa
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au roulage
Type de vol : Convoyage
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : DR 400/180
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


3.2 - Dangers identifiés

2 dangers majeurs peuvent être identifiés suite à cet incident :

– La menace grave que constitue un objet étranger entravant les commandes de vols. Pouvant
amener à une perte de contrôle de l'appareil.

– La menace que représente la tablette en elle-même. Sa batterie lithium polymère étant susceptible de prendre feu en cas d'endommagement. Dans le cas présent, la présence d'une coque de protection autour de l'appareil a probablement contribué à limiter l'endommagement de la batterie.

3.3 - Causes identifiées

La présence d'une tablette informatique, entravant les commandes de vol est l'origine probable de l'excursion de la voie de circulation au roulage.

Les facteurs suivants ont contribué à l'incident :

- L'absence de détection de la présence de la tablette par les différents pilotes et mécaniciens ayant manipulé l'avion.

- Les circonstances des évènements ont conduit les pilotes à mal interpréter ceux-ci :

– Lors du vol de janvier : menace de givrage clairement identifiée ayant amené le pilote à
supposer que sa perte de contrôle était dûe à du verglas.

– Lors du vol de juillet : avion non fermé sur un parking fréquenté, ayant amené le pilote à accepter le vol comme étant la seule explication possible à l'absence de sa tablette.

– La couleur et la texture de la coque de protection de la tablette, rendant sa détection visuelle
très difficile.

3.4 - Recommandations

Le responsable SGS et le groupe d'expert exploitation aérienne de l'ATO de Chaubuisson préconisent les mesures suivantes :

– Une sensibilisation aux dangers liés aux objets étrangers dans les commandes de vol et aux PED (équipements électroniques portables) devrait être effectuée à l'adresse des membres de l'ATO de Chaubuisson.

– Il conviendrait de ne pas poser d'objets non arrimés sur le siège passager ou au sol devant celui-ci avant ou durant des vols durant lesquels celui-ci n'est pas occupé.

– Il conviendrait d'insister sur l'importance d'une visite prévol intérieure approfondie, afin de détecter des anomalies éventuelles.

– Les pilotes de l'ATO utilisant des tablettes informatiques devraient veiller à ce qu'elles soient systématiquement rangées quand ils quittent l'avion, sur base ou en escale.

– Il conviendrait d'encourager les pilotes membres de l'ATO utilisant des tablettes à s'équiper de supports de tablettes, fixables sur le genoux.
– Il conviendrait de n'utiliser d'appareils à batterie lithium polymère dans les avions qu'à condition qu'ils soient protégés par des protections à même de prévenir les dommages à la batterie en cas de choc. Ces protections devraient être si possible, de couleurs vives ou à motifs, afin de pouvoir les identifier facilement.

– Il serait souhaitable de verrouiller les avions en escale, dès que cela est possible et que l'on s'en éloigne. En plus de limiter les problèmes de sûreté, cela aurait dans le cas présent, évité de suspecter un vol et aurait pu attirer l'attention du pilote sur la menace potentielle que représentait la perte de l'appareil.

– La suspicion du vol d'une tablette informatique servant comme moyen d'aide à la navigation vol dans un avion en escale devrait faire l'objet de la rédaction d'une fiche de déclaration d'occurrence de la part du commandant de bord, au titre de la sûreté (intrusion d'une personne non autorisée dans l'avion), et au titre de la sécurité des vols (Dégradation potentielle de la sécurité des vols due à la perte d'une source d'information pour le pilote). Dans le cas présent cela aurait pu amener à une fouille approfondie de celui-ci une fois rentré.

– Un renforcement des principes du TEM (Gestion des menaces et des erreurs) au sein de l'ATO pourrait permettre de réduire les implications de tels événements (Tunnellisation et biais d'acceptation des hypothèses).