Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration FTYQ51K3SV

Réalisation d'un vol avec un avion en situation NO GO

Dates

Date de déclaration : 07/11/2021
Dernière modification : 12/11/2021
Date de clôture : 12/11/2021

Descriptif de l'évènement

Vol effectué sur un avion avec le compas qui etait détaché de son attache sans avoir vu que l'avion etait considéré en maintenance.
Un midi prevoyant un petit vol triangulaire je prends les papiers ne constate aucune anomalie signalée dans le carnet de route ni le carnet de maintenance. Aucune indication au tableau des vols. Je sors l'avion et lors de la prevol constate que le compas est posé et plus supendu. Je cherche un instructeur parmis les 3 personnes au club sans succes et essaye d'appeler un responsable pour en parler sans succes. Je decide de partir en me fiant au gyrodirectionnel recalé au QFU. Le compas posé donne d'ailleurs une indication coherente au QFU (hasard?). Mon triangle se deroule sans encombre avec le directionnel recalé 3 fois sur les QFU des pistes utilisées. Le gps de bord confirme le track et ma tablette complete le support de Nav. Le directionnel recalé QFU des pistes utilisées en moyen primaire me semble avoir une precision suffisante compte tenu de branches courtes 15 à 35 minutes.
Ce n'est qu'apres mon retour final au club en rallumant mon telephone que je reçois le message du responsable club qui me confirme que le compas détaché etait la cause de maintenance de l'avion que je n'avais pas vu car visible dans le planing informtique du club auquel je ne me suis pas connecté.
Je n'aurai pas du voler avec un compas posé sur le poste de pilotage.
Aucune information n'a ete portée dans les papiers de l'avion qui etaient RAS avant le vol ce qui est surprenant. Idem au tableau des vols.
Le fait que l'avion soit en maintenance n'est visible que dans le planing informatique que je n'ai pas consulté mais sans autre contre mesure de verification. Par exemple dans un club anterieur un avion en maintenance bloquait les clefs pour prevenir toute utilisation inopinée.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : Non défini
Conditions météo :
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : Non défini
Type de vol : Non Défini
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : C 150
Equipement : Non défini

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le PA 28 a volé alors qu'il était manifestement inapte au vol. Cet évènement, potentiellement dangereux, résulte d'une part de la défaillance des protections réglementaires et d'autre part du comportement de type "syndrome de l'objectif destination" du pilote.
Protections réglementaires:
-le statut ‘’avion indisponible’’ n'a pas été formellement mentionné sur le carnet de route et/ou la forme de l'avion, ni complété, comme habituellement par une inscription significative au tableau d’utilisation des avions avant l'intervention du mécano qui était absent lors de l’arrivée du pilote. Celui-ci n'a pas pu déceler au stade de la prise en compte de l'avion, sur le plan administratif, qu'il était inutilisable.
-les tolérances techniques prévues dans le règlement intérieur n'ont pas été appliquées. Le constat que le compas était démonté aurait dû conduire le pilote à conclure que l'avion était en situation NO GO.
Comportement de type "syndrome de l'objectif destination":
Le pilote aurait pu compenser sa méconnaissance sur les équipements minimum (tolérances techniques) en faisant preuve de prudence et abandonner son projet de vol. En effet, constatant que le compas est démonté, le pilote cherche un avis auprès d'un instructeur et d'un responsable ce qui louable, faute de réponse il décide néanmoins de partir ce qui est incompréhensible, si ce n'est la volonté d'effectuer le vol qui avait motivé le déplacement jusqu'à l'aérodrome. Quelque soit la situation, en cas de doute, il convient de privilégier la solution la plus sûre, dans le cas présent, de rester au sol. Il faut accepter qu'un déplacement à LFxx avec pour objectif de voler peut, pour diverses raisons (maintenance ou défaillance de dernière minute, dégradation de la météo, fermeture de piste...) ne pas être réalisable.

Actions correctives : réparation du support et remontage du compas.
Actions préventives :
- ne commencer aucune intervention technique sur avion sans que sa situation ne soit clairement enregistrée dans les documents de bord, de plus un écriteau "avion indisponible" suspendu au manche pourrait s'avérer utile,
-rappeler à tous les pilotes que la liste des tolérances techniques, en cas d'identification de panne d'équipement, permet de s'assurer que l'avion est, ou n'est pas apte au vol. Il serait souhaitable que cette liste minimale d'équipements (LME) soit intégrée à la check liste avion,
-sensibiliser les pilotes au "syndrome de l'objectif destination", qui peut prendre diverse forme. Ce comportement est générateur d'incident voire d'accident. Dans le doute, il convient de choisir la solution qui offre le maximum de sécurité.