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Déclaration C4PE8MHV01

Oublie de transfert fréquence ILS25R.

Dates

Date de déclaration : 09/02/2022
Dernière modification : 10/02/2022
Date de clôture : 10/02/2022

Descriptif de l'évènement

2eme vol IFR de la journée, aller retour ROUEN.
Ce 2eme vol s’effectue avec un pilote expérimenté et qualifié IFR.
L’aller se passe sans problème, à ROUEN une procédure VOR 22 est effectuée.
L’événement se produit lors de l’arrivée à TOUSSUS, procédure ILS 25.
L’Atis est pris ; piste 25, vent 220° pour 5 kt, plafond couvert 1700 ft, températures 10/7° QNH 1031.
Nous sommes autorisés vers le VOR de TSU éloignement sur le radial 070. Le briefing arrivée est effectué. Je fais remarquer au pilote, compte tenu de la proximité de PARIS (P23) qu’après avoir intercepté le radial 070 j’affiche habituellement l’ILS que je remonte en back course, la trajectoire étant plus précise que celle du radial VOR. Il me dit qu’il a l'habitude de garder le VOR et changera ensuite. Je lui demande de changer avant le virage retour. Le VOR n° 2 est réglé également sur TSU afin de visualiser l’arrivée de l’axe de l’ILS. En attente sur l'ensemble n°2 la fréquence de l’ILS que l’on doublera une fois l’axe intercepté sur l’ensemble n°1.
Nous demandons la descente, nous sommes au FL70 mais celle-ci nous est refusée car nous sommes n°4 à l’approche. Nous passons TSU au FL70 ce qui n’est pas habituel. Durant l’éloignement le contrôle nous demande de descendre à 5000 ft. Environ 18 nautiques du DME on est autorisé à descendre à 4000, virer par la droite au cap 290 et de maintenir 150 kt. Nous pénétrons dans la couche et subissons des turbulences modérées. Pendant ce demi-tour on nous demande de serrer de faire un virage serré. Nous sommes donc en virage serré, en descente à vitesse élevée et sans visibilité. Ces conditions sont une situation à risque de virage engagé et je suis attentif et surveille également la distance qui nous sépare du glide compte tenu que l’interception se fait à 3000 ft.
En rapprochement on est autorisés à descendre à 3000 ft.
Je vérifie que l’axe 250 est bien affiché sur le HSI. Du fait de notre grande vitesse et du rayon de virage plus important je demande au pilote d’anticiper sa prise d’axe. Il prend temporairement le cap 270°. Vu la charge de travail je prends les communications radios et informe le contrôle que nous arrivons sur le LOC. Le contrôle me répond qu’il nous voit à droite de l’axe. Le pilote comprend immédiatement qu’il est resté sur la fréquence du VOR et bascule sur celle de l’ILS. Je pensais que cela avait été fait avant le demi-tour, l'ayant vu régler le course 250. L’aiguille du LOC est décalée d’1 quart ce qui est peu mais nous rapproche de la P23. Il corrige immédiatement sa trajectoire et quelques instants plus tard nous sommes parfaitement alignés. Le contrôle nous autorise à changer de fréquence et que nous avons probablement écornés la P23. La suite de la procédure s’effectue normalement et sortons de la couche à environ 2000 ft.
La conclusion est qu’il faut dès le radial 070 de TSU intercepté, switcher sur l’ILS ou au plus tard avant le demi-tour ce que je fais habituellement. La charge de travail était devenue trop importante et tout s’est accéléré.
Je suis inquiet des conséquences possibles suite à la pénétration probable et involontaire de la P23.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Environnement
Nature du vol : IFR Jour
Conditions météo : vent 220° pour 5 kt, plafond couvert 1700 ft, températures 10/7° QNH 1031
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En approche finale
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Infraction RCA
Type d’aéronef : TB-20 Trinidad
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


En procédure d'approche finale IFR la charge de travail devient importante. Malgré une préparation rigoureuse, la saturation peut entrainer l'oublie d'une action pourtant prévue. Ici l'affichage pourtant préparé de la fréquence ILS 25R.
Les instructions du contrôle peuvent induire une priorité d'action sur le pilotage au détriment d'une autre action aussi importante que l'affichage de la fréquence ILS 25R. La fréquence du VOR TSU et le QDM 250 affiché en support et suivi ont permis a priori d'éviter (de limité) la pénétration de la P23. Le message du contrôleur à réveiller la conscience de la situation et permis de détecté l'erreur. L'affichage de la fréquence ILS 25R a confirmer la position légèrement droite de l'axe ILS 25R.

Le retour d'événement spontané pour un manquement non intentionnel est en principe couvert par le principe de culture juste.

Actions correctives : Une bonne préparation des moyens radio navigation et l'avertissement du contrôleur.

Actions préventives : Briefing TEM systématique.