Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration DE2QBWRH0J

Oubli de réglage du calage altimètre avant décollage

Dates

Date de déclaration : 15/02/2022
Dernière modification : 15/02/2022
Date de clôture : 15/02/2022

Descriptif de l'évènement

En vue d’obtenir la variante EFIS, un instructeur FI/A est en place élève pour un vol d’entrainement dans un Bristell B23. Un vol a déjà eu lieu précédemment pour prendre en main l’appareil, notamment l’utilisation du moteur Rotax. C’est son second vol dont l’objectif est essentiellement basé sur l’exploitation des G3X : PFD, MFD, et L3 ESI 500 avec utilisation des fonctions DV et Auto Pilot. Au cours de l’item de la Check-list « Avionique/Radio-Nav », le FI-élève sélectionne l’altitude cible (1500 ft) et le BUG de cap (040°) sur le PFD, et questionne le FI sur la manipulation à effectuer pour obtenir l’affichage de l’axe CDI en HDG simple et non en VOR ou GPS. Il s’ensuit alors une démonstration explicative du FI qui scanne toutes les possibilités avec affichage de cartes et partage d’écran (split). Le FI-élève est satisfait des explications et termine la check-list.
Le vol se déroule parfaitement et les objectifs de la leçon sont réalisés avec l’utilisation de l’Auto Pilot (en montée avec gestion de la VI, palier, variations de cap). Conscients du piège connu que peut représenter l’attirance des écrans au détriment de la sécurité, les deux FI assurent assidument l’anti abordage, d’autant plus qu’ils évoluent à proximité d’un aérodrome. La fréquence radio est affichée et veillée.
Evoluant sous une TMA dont le plancher se situe à 2500 ft, le FI-élève a ciblé 2000 ft au DV respectant ainsi la consigne de l’aéroclub qui demande de garder une réserve de 500 ft afin d’éviter tout risque d’intrusion dans cet espace de classe C. Durant tout le vol, y compris en vent arrière, celui-ci a le sentiment d’être plus haut que ne l’indique l’altimètre. Le FI en place droite a le même ressentiment mais, attentionnés par le travail à bord ils n’échangent pas sur leurs impressions.
Lors de la finale, le FI-élève tient son plan à 3° confirmé par le FPM « Bird »
C’est au sol lors du roulage que l’équipage découvre que tout le vol a été effectué avec le QNH réglé à 1004 sur le PFD et 1013 sur le L3, alors que la pression du jour est de 1021.
Un rapide calcul de correction altimétrique est réalisé et laisse apparaitre qu’ils ont flirté avec une intrusion de TMA, à 24 pieds près …
Cette erreur est due d’une part au fait que l’équipage a focalisé sur une question de réglage de BUG à la lecture de l’item « Avionique/Radio-Nav » et d’autre part à l’absence de mention concernant le réglage de l’altimètre dans la check-list.
Correction à apporter : notifier clairement le réglage de l’altimètre sur la Check-list.

Cet oubli grave est quasiment une première, les enseignements semblent les suivants:
• 1 équipage expérimenté est un équipage qui doit se considérer en zone dangereuse et redoubler de précautions.
• L'environnement totalement EFIS peut avoir tendance à polariser l'attention sur des informations non essentielles. Il faut se consacrer sur l'essentiel du VFR (badin , alti, vario et regarder DEHORS)
• Une check list même réalisée très scrupuleusement n'est pas une parade à elle seule, l'erreur humaine est toujours possible.
• Les nouvelles technologies amènent un plus indéniable mais engendrent aussi leur lot de nouvelle erreurs (menaces TEM)
• Un scanning des instruments en plus de l’utilisation de le check list aurait permis de détecter l’erreur. Une vérification en 2ème lieu sécurise les actions si la check a été réalisée en Do list.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK; Vent nord 5 à 10 KT. Soleil bas sur horizon
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Procédures sol et vol
Type d’aéronef : Bristel B23
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le vol entre instructeurs est un environnement particuliers et une menace en lui-même, le risque étant que chacun des deux compte un petit peu trop sur l'autre et passe sur certaines vérifications qu'il aurait faites habituellement. Cette situation doit au contraire éveiller notre attention et nous amener à être encore plus attentif que d'habitude lors des vol de ce type.
D'autre part cet avion "tout EFIS" est le premier de la sorte au sein de notre structure. Cet environnement très différent fait perdre leurs repères et bouscule des habitudes bien ancrée par la pratique des avions à instrumentation classique pour les pilotes qui abordent cette machine.
L'accoutumance à cette instrumentation moderne demande du temps et du travail.
Cet incident, heureusement sans conséquences, nous permet de visualiser des points faibles de la formation que nous dispensons et d'adapter les procédures.
L'intégration de cet avion au sein de la flotte fait l'objet d'une attention particulière.
Le retour des pilotes et des instructeurs est primordial pour que nous progressions dans le bon sens, merci à eux.

Actions correctives : entretien avec les deux instructeurs.

Actions préventives : Modification de la check-list pour faire apparaitre une annotation rappelant l'affichage du QNH . Rappel auprès des instructeurs et tous les utilisateurs de cet avion.
Diffusion du REX interne et nationale.