Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration FX9EGDVLU2

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 15/04/2017
Dernière modification : 03/06/2017
Date de clôture : 15/04/2017

Descriptif de l'évènement

Mon élève et moi étions sur le retour d'une navigation LFPH - LFPN - LFPH.
Nous venions de passer le VOR de RBT d'environ 3 à 5 minutes (donc libéré de LFPN TWR), sur un radial nous menant vers le terrain de la Ferté Alais, qui était proche de notre prochain point tournant.

A cet endroit, j'ai demandé à mon élève de changer le sélecteur d'essence vers le réservoir droit (avion: R3000). Il allume la pompe électrique et baisse la tête vers le bas à droite (le sélecteur étant sur la console centrale) pour changer de réservoir.
Étant qu'à une altitude de 1400 ft QNH, je surveille également que mon élève ne reste pas sur la position "fermer" du sélecteur essence par mégarde... Je n'aurais pas voulu que le moteur s'arrête à si basse altitude... De ce fait je baisse également la tête un bref instant vers la gauche.
Une seconde après, et étant donné que mon élève avait sa tête plutôt dirigée vers la droite, celui-ci me notifie de la présence d'un danger que je n'ai pu voir ayant ma tête dirigée vers le sens contraire.

Il s'agissait d'un avion qui nous fonçait perpendiculairement dessus. Par la droite.

Mis à part un léger geste d'évitement inutile de notre part, c'est l'autre aéronef qui nous a évité de justesse. Je pense que la collision a été évitée grâce au passage de l'aile de cet appareil au dessus de notre avion... La distance de séparation à été évaluée à même pas 10 mètres.
Après cet incident, j'ai contacté Paris Info pour demander de l'information trafic dans le secteur. Celui-ci m'a répondu qu'il ne pouvait pas me faire de l'information trafic car son "écran était couvert de points blancs" (représentants les autres aéronefs) et que " 300 à 350 appareils évoluaient actuellement dans mon secteur"...

La région étant surchargée de trafic, l'emport d'un TCAS devrait être rendu obligatoire en région parisienne.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : Autre avion
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


La circulation dans des zones de fort trafic représente un risque avéré de collision entre deux aéronefs.Une étude du BEA sur les abordages entre 1989 et 1999, souligne que ce risque est certes faible mais bien réel (voir l'étude en pièce jointe).
Cette étude, met en avant un certain nombre de recommandations pour réduire ce risque d'abordage :
- Utilisation des phares, feux à éclats, feux de nav ... pour être repéré plus facilement.
- Nettoyage de la verrière ou du pare-brise.
- Utilisation systématique de la radio.
- Utilisation systématique du transpondeur.
- Respect des trajectoires d'arrivées et des circuits d'aérodrome.
- Connaissance parfaite des espaces aériens, en particulier sur les interactions possibles avec d'autres vols et sur les services rendus.
- Exécution opportune d'une manœuvre d'évitement.
- Exécution méthodique de la veille extérieure (formation et entrainement régulier pour "rechercher et détecter").
- Une bonne disponibilité durant le vol pour assurer l'anti-abordage (anticipation pour diminuer la charge de travail).
- Vigilance accrue autours des zones très fréquentées.
- Partage explicite de la surveillance extérieure, souhaitable avant un vol à deux.

Nous pouvons constater que seules les 4 dernières de ces recommandations auraient pu avoir un impact positif sur notre événement (en attendant, comme le suggère le rédacteur, de rendre obligatoire les TCAS dans la région parisienne).
Une prise en compte de ces zones à fort trafic (aérodrome important, VOR, point d'entrée ou de sortie de zones spécifiques...) est donc nécessaire, avant d'arriver dans ces zones et une stratégie adaptée doit permettre une gestion des risques identifiées, en l’occurrence un risque de collision (suivant en cela les principes de la démarche TEM - Threat and Error Management). Cette stratégie doit impérativement prendre en compte la "protection" de la règle "voir et éviter" et permettre une gestion adaptée de la charge de travail du pilote pour lui permettre d'avoir les ressources nécessaires à l'application de cette règle. Par exemple, dans le cas qui nous occupe :
- décider de retarder le moment du changement de réservoir et / ou
- alterner le travail tête basse entre le FI et son élève et / ou
- appliquer un "scanning" extérieur avant tout travail tête basse pour assurer l'anti-abordage (à l'image de ce qui se fait avant un exercice de mania).

Actions correctives :

Actions préventives :
Partage de ce REX avec l'ensemble des membres du club.
Promouvoir dans la formation une utilisation plus systématique de la démarche TEM.
Systématiser auprès des instructeurs l'emploi du "scanning" extérieur avant tout travail tête basse.
Mise en ligne sur le site du club de l'étude du BEA sur les abordages.
Même si les techniques de surveillance visuelle ne sont directement en cause dans cet événement, mise en ligne sur le site du club d'un document de l'OACI et d'un article de Flight Safety Australia sur l'efficacité de la surveillance visuelle, pour une sensibilisation des pilotes à un usage efficace de ces techniques et les promouvoir lors des vols d'instruction.

L'AIC DGAC A 01/11 rappelle aux pilotes que les contrôleurs SIV ne peuvent fournir des informations de trafic que lorsque leur charge de travail le permet d'une part et que lorsque une discrimination suffisante peut se faire sur leur écran radar d'autre part.
L'implémentation future de l'ADS-B permettant la généralisation des systèmes de bord à bas coût TIS (Traffic Information System) et TAS (Traffic Alerting System) devrait permettre la réduction significative des événements de ce type.