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Déclaration 3PTLWOO0J7M

Oubli de mise en place du bouchon d'huile lors de la prévol

Dates

Date de déclaration : 04/03/2022
Dernière modification : 04/03/2022
Date de clôture : 04/03/2022

Descriptif de l'évènement

Départ pour un vol d'entrainement sur une petite navigation touristique. L'avion a déjà volé le matin.
Je fais la prévol, et le niveau d'huile selon la procédure prévue. En lisant la jauge je constate que le niveau d'huile est au maximum et je peste car à la préparation du vol j'ai constaté qu'il a été rajouté 0,4 L d'huile et ces deux états de fait sont en contradiction avec les consignes pour cet avion qui sont de maintenir le niveau d'huile au milieu entre le mini et le maxi, et de ne faire des rajouts d'huile que par 0,1 L à la fois. Bref je referme la trappe et je termine le tour avion.
Au moment de monter sur l'aile pour m'installer, je vois le bouchon du réservoir d'huile posé sur le "wing walk". J'ai refermé la trappe sans remettre le bouchon!
Je répare mon erreur te le reste du vol se passe très bien.
Voilà comment une petite contrariété amène à ne pas terminer correctement une action en cours.
Que se serait-il passé si j'avais posé le bouchon ailleurs?
Au lieu de pester contre les autres j'aurais mieux fait de faire un peu plus attention à ce que je faisais. J'espère que ça me servira de leçon.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Autre
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : Bristel B23
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Ce REX est fort intéressant car centré sur les facteurs humains.-Merci pur cette rédaction-. Il n'y a AUCUNE conséquence sur la sécurité des vols car ce risque d'oubli a été anticipé par le pilote qui a placé le bouchon sur le wing walk lors de l'ouverture rendant ainsi la détection de l'oubli à peu près certaine lors de sa montée dans l'avion. Cette précaution montre tout l'intérêt de la sensibilisation au risque de FH qui nous guette tous sans exception. En l'espèce la contrariété d'un remplissage inadéquat par le pilote précédent fait oublier de remettre en place le bouchon d'huile. On imagine les difficultés éventuelles en cas de départ en vol dans ces conditions.
Est ce un problème d'attention? pas si sûr! Nous faisons tous de telles erreurs, être sensibilisés à ce risque, en prendre conscience et mettre en place par avance des parades pour faciliter leur détection sont des armes efficaces, Ici la dépose du bouchon sur le wing walk, Dans une autre situation, garder la check list non achevée à la main car un item n' a pas été réalisé (non verrouillage de la verrière au roulage par forte température par exemple en est une autre).

Actions correctives :
NC
Actions préventives :
Diffusion de ce REX afin de contribuer à la connaissance des risques FH qu'il convient d'anticiper autant que possible.