Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration EOY4S4BUYS

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 04/06/2017
Dernière modification : 09/06/2017
Date de clôture : 04/06/2017

Descriptif de l'évènement

Oubli d'enlever les caches Pitot et statiques :
Après avoir fait et vérifié la purge carburant, j'ai commencé la prévol en vérifiant le bon fonctionnement des commandes de vol, de l'éclairage, du gonflage des pneus puis j'ai contrôlé le niveau de carburant et d'huile. Le reliquat de carburant dans les réservoirs était insuffisant. J'ai sorti l'avion du hangar pour le "tirer" jusqu'à la pompe à carburant située à environ 80 mètres . Après quelques mètres, j'ai décidé de m'installer à bord, de mettre en route et de rouler au moteur jusqu'à la pompe avec l'accord de la Tour de contrôle. J'ai avitaillé normalement. J'ai installé mon passager à bord et repris les opérations préalables au démarrage puis appelé la Tour de contrôle qui m'a signifié que je n'avais pas enlevé les caches. J'ai donc arrêté le moteur avant de descendre de l'avion pour enlever les caches.
J'ai recontrôlé tout l'extérieur de l'avion puis suis reparti pour effectuer mon vol qui s'est déroulé sans difficulté.
Etant surpris de mon oubli, je me suis demandé si j'étais dans de bonnes dispositions pour voler.
Ayant fait un peu de sophrologie, j'ai engagé ma réflexion mentale pour chercher les causes de cet oubli, me "poser" et faire le point sur mes capacités de concentration pour engager le vol. Après trois minutes de concentration, j'ai décidé d'effectuer le vol.
Perturbé par les difficultés à sortir l'avion du hangar et contrarié que le pilote précédent n'ai pas fait le plein comme nos consignes internes le prévoient (plein non effectué constaté à l'analyse du carnet de route et confirmé par les jauges) j'ai focalisé sur l'emport de carburant . Je n'aurais jamais dû commencer ma visite prévol avant d'avoir avitaillé mais la faire après.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Autres
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : Autre avion
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le contrôleur de la tour a été vigilant et a permis d'éviter un départ en vol et un décollage avec les caches Pitot en place.
La check-list Embarquement-Préparation du poste de la plupart de nos avions mentionne de vérifier que les caches Pitot ont été retirés et sont effectivement présents dans le cockpit comme preuve que cela a bien été fait.
Le pilote a fait une auto-analyse de l'événement qui est pertinente et lui a permis d'en tirer des leçons pour l'avenir.

Actions correctives :
vérifier que le check-list de l'avion concerné comporte bien l'item de vérification que les caches Pitot ont été retirés et sont présents dans le cockpit
Actions préventives :
un Fash Sécurité des Vols avait été publié le 20 mars 2015 sous l'intitulé : Check list ou séquence d’actions interrompue ou
effectuée dans un ordre inhabituel = DANGER !
http://www.acat-toulouse.org/uploads/media_items/flash-s%C3%A9curit%C3%A9-des-vols-interruption-d-une-s%C3%A9quence-d-actions.original.pdf


L'oubli ou le report à plus tard du retrait des caches Pitot et prises statiques est un grand classique. Une barrière supplémentaire au fait de faire figurer un item spécifique à ce sujet dans la C/L avant démarrage consiste pour certains à toujours extraire au moins un des caches lors de l'arrivée à l'aéronef (prise en compte matériel) et à le poser immédiatement sur le siège pilote (outil aide-mémoire = Memory Tool).