Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration DU43QG5K5T

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 06/06/2017
Dernière modification : 07/06/2017
Date de clôture : 07/06/2017

Descriptif de l'évènement

Atterrissage par erreur entre la piste en dur et la piste en herbe.
« Vol prévu au départ de Soulac sur le BBBB, souhait des passagers pour profiter des traversées de la Gironde en Bac et du Vol.
Début de journée mal engagé :
1) Disfonctionement momentané de mon imprimante pour imprimer Météo, log de Nav et les Notams.
2) Arrivée au bac, en ayant oublié ces feuilles imprimées, retour à la maison. Le Bac est raté, 2 heures d'attente en plus non prévues, mes passagers sont passés à Soulac.
3) Pas de connaissance de l'aéroclub de Soulac. Informé des procédures, je suis prévenu qu'il n'y aurait personne au club ce matin du 11 Nov.
Ouverture des locaux et récupération de l'avion bien réussie.
4) Pas assez d'essence dans l'avion pour ma Nav.
5) Essai de faire l'essence à la pompe mais l’accès par clef informatique est bloqué (défaut momentané)
Je décide donc que l'on passe à l’aéroclub de Royan pour faire de l'essence.
Prèvol, Mise en route, décollage et montée à Soulac, avec mes 3 passagers sans problème. Arrivée à Royan verticale terrain, puis descente et intégration de la vent-arrière 28, étape de base puis finale 28 en dur.
Je tire mon 2ème cran de volet puis dans ma descente, un message radio du Pilatus des parachutistes me demande de confirmer si je suis en finale 28. Je réponds «oui» et j'ajoute : «je peux prendre la piste en herbe si ça vous arrange» et je m'exécute.

Je m'annonce en finale 28 herbe. Concentré sur mon point d'aboutissement que je décale à gauche sur l'herbe et continue ma descente.
Je n’entends pas de réponse du Pilatus.
Finale sans problème, je continue puis je vois des barres verticales d'éclairage sur le côté de la piste, je me pose la question : Que font elles là ? Et j'allonge mon point d'une trentaine de mètres pour passer au-dessus.
Arrivé près du sol, je vois par ici et là des herbes sèches qui dépassent de l'herbe verte.
Je me dis alors : Est-ce que la piste en herbe est toujours autorisée ? Je n'aurai pas vu l'info dans les NOTAM et elle serait fermée pour l'hiver ?
Ça ne m'inquiète pas plus, la piste est nette, je réduis, j'arrondis. Posé en douceur et roulage sans aucune secousse.
L'avion ralenti sans freinage, je roule vers le petit passage qui accède à la piste en dur et le parking.
Avant d'arriver à ce passage, un message radio du Pilatus : « F-BBBB, vous ne devez pas rouler sur cette partie ».
Je regarde alors sur ma gauche et je constate mon erreur, je vois la piste en herbe.
Je roule jusqu'au passage, regarde à droite et à gauche pour traverser, le Pilatus est en l'air, je traverse la piste en dur et roule vers le parking et la pompe de 100LL.
Je mets de l'essence. Je refais la prèvol, regarde les pneus, les trains d'atterrissage, l'état des intrados des ailes, tout est 0K, juste 3 brins d'herbe que je retire sur un boulon du carénage de la roue droite. »
« Je n'ai pas vu cette erreur arriver, j'étais donc très détendu et tout à fait en confiance pendant ma finale, l'atterrissage puis le roulage.
Après l'info du Pilatus, je me suis posé beaucoup de questions, pourquoi ce champ de vision aussi restreint en courte finale ? Impensable de ne pas avoir vu la piste en herbe !
Pas de réaction rationnelle à la vue de la barre d'éclairage sur le bord de la piste donc pas de remise de gaz !
L'exécution de l'atterrissage s'est très bien déroulé dans cette erreur.
Je n'ai rien dit à mes passagers, pas de signe anormal, ils ne m'ont posé aucune question sur le message du Pilatus, s'ils l'ont entendu.
A l'avenir, je pense que je ferai instinctivement des balayages visuels jusqu'en courte finale.
Le point d'aboutissement peut être maintenu sans être figé sur celui-ci.
Il faut sortir de cette tunélisation de la situation en cours.
Sans ce changement de piste, rien ne serait arrivé ce qui me fait dire qu’il ne faut pas changer soudainement de projet dans un vol si ce n'est pas impératif. »

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sûreté(S)-Sécurité générale(SG)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK piste 28 en service.
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : A l'atterrissage
Type de vol : Autres
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : DR 400/160
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Analyse préliminaire du CPS :
Conséquences :
Pas de dommage ni de blessure.
L’avion para a attendu l’avion posé et sa position identifiée pour pénétrer sur la piste puis il a attendu que l’avion ait traversé et libéré la piste pour décoller.
Facteurs humains :
- Erreur de perception du seuil de la piste en herbe.
- Hypovigilance probable en réaction au stress lié aux péripéties chargées avant le vol.
Rappeler les 3 phases chronologiques du stress :
Alarme – Résistance – Epuisement.
Notre système physiologique régule notre énergie indépendamment de notre volonté
Après une demande d’énergie importante ayant entrainé du stress, l’organisme peut rechercher inconsciemment à passer en mode « économique ». C’est le mode routine. Il est utile pour libérer de l’énergie notamment pour d’autres tâches.
Mais ce mode peut nous rendre hypovigilant, (attention ou conscience amoindrie).
Dans les accidents de la route, la majorité des accidents liés aux étourderies ont lieu sur un trajet familier connu, proche du domicile ou le conducteur est souvent en mode routine.
Solution :
Connaitre cette phase « post stress », de mise en mode routine pour redoubler d’attention aux phases critiques du vol.
Le pilote parle de mieux balayer des yeux la piste d’atterrissage, (éviter la tunélisation du circuit visuel).

La DSAC, elle, communique sur la nécessité de « contrevérifier » dans un bulletin de sécurité en disant :
« La routine ne fait pas bon ménage avec la sécurité ».
Risques encourus :
- Collision au sol, (risque augmenté par le manque de visibilité au point A en piste 28
- Perte de contrôle au sol, (roulage dans une zone non appropriée).

Actions correctives :
Débriefing du pilote.

Actions préventives :
Publication de l'évènement pour sensibiliser sur la gestion du stress et le risque d'hypovigilance.