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Déclaration 3QWNS9NNR8T

Oubli de la barre de tractage - chute sur la piste

Dates

Date de déclaration : 03/11/2022
Dernière modification : 03/11/2022
Date de clôture : 03/11/2022

Descriptif de l'évènement

A l'arrivée d'un vol et à l'issue du ravitaillement, je m'aperçois de l'absence de la barre de remorquage. Apres recherche une personne est sortie du shelter AZCCP et nous signale que la barre a été retrouvée sur de la piste.
Elle devait donc être sur l'aile et est tombée lors du décollage.
Après la sortie de l'avion du hangar la barre a été posée sur l'aile puis j'ai posé mes affaires de vol à côté de celle-ci. A l'issue de la visite pré-vol alors que nous nous installions en cabine (un PPL breveté assis en place droite) un avion situé sur le côté a démarré et j'ai récupéré ma mallette de vol afin d'éviter qu'elle ne s'envole. Pour diminuer le bruit j'ai fermé le cockpit puis j'ai débuté la check list. Ayant l'habitude de rentrer la barre de vol avant mes affaires, lors de la check list, j'étais persuadé qu'elle était à bord puisque j'avais mes affaires de vol, et je n'ai pas vérifié concrètement et physiquement que celle-ci était à bord.
Lors du tour de vision extérieure avant roulage puis au point d'arrêt je n'ai pas vu la barre qui devait être au plus près de la carlingue. Compte tenu des avions en tour de piste et de celui qui nous précédait sur la bretelle d’accès nous avions convenu avec lui qu'il remontait la piste et que nous la remontions sur une moindre distance.
Au décollage, concentré sur les actions, je n'ai pas vu d'interactions sur la cinématique de vol, l'environnement ou les paramètres de vol.
Lors du posé, suite à l'information de la personne nous ayant donné la barre, j'en ai conclu qu'elle est tombée au moment du décollage. Celle-ci a dû être vue par l'avion qui était derrière et il a probablement transmis des informations ont permis sa récupération.
Après prise de connaissance de l'événement, il m'a semblé effectivement que j'avais entendu un bruit lointain que je n'avais pas attribué à l'avion.
Incident non anodin sur le plan personnel et qui conforte et confirme la nécessité absolue de suivre chaque étape de la check-list.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Oubli barre tractage
Type d’aéronef : DR 400/140
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


L'événement est provoqué par une forme "d'erreur latente" due à une vieille habitude du pilote d'ôter rapidement la barre de tractage après avoir sorti l'avion du hangar et de la poser provisoirement sur l'aile. De cette façon, le risque d'oublier la barre sur le train avant est nulle (idée justifiable).
Ce jour là, alors le pilote ne subit pas de stress particulier (état du pilote, environnement, vol envisagé) une légère perturbation le sort de sa routine de rangement de la barre, qu'il oublie d'abord de ramasser, faute non rattrapée en raison de l'application incomplète de la check list.
Le passager en place droite, lui même PPL, ne commet pas d'interférence, les deux personnes appliquant d'une certaine façon la règle du "cockpit stérile". Il ne vérifie pas non plus la présence de la barre.
Au roulage, la vitesse raisonnable permet à la barre de rester sur l'aile. Lors de la course au décollage, la vitesse et/ou les vibrations font finalement tomber la barre après avoir accéléré pendant une 50aine/100aine de mètres. Un léger bruit est perçu (atténué par celui du moteur), interprété plutôt comme un bagage qui serait tombé dans la soute à bagages. Le pilote continue le décollage normalement.
Ne s'étant pas rendu compte de la chute de la barre sur la piste en service, il ne peut avertir les autres usagers aéronautiques. Un nouveau risque objectif existe donc pour les avions au décollage et à l'atterrissage. Fort heureusement, un avion au roulage sur la piste quelques minutes plus tard découvre la barre et fait le nécessaire pour qu'elle soit ramassée.

Actions correctives :
Rappel à tous les membres du club (flash sécurité)

Actions préventives :
Pour l'instant difficile à identifier. Doit on écrire sur la C/L "barre de tractage sécurisée à bord" par exemple? Rendre les C/L totalement exhaustives peut devenir une fausse bonne idée car leur lecture devient longue et monopolise l'attention du pilote. L'idée ici est en plus inappropriée: le pilote se rappelle ne pas avoir appliqué toute le C/L le jour de l'événement.