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Mauvaise interprétation de clearance => conflit trajectoire
Ref : 3TGXI3A9KDH

Dates

Date de déclaration : 28/06/2023
Dernière modification : 29/06/2023
Date de clôture : 29/06/2023

Descriptif de l'évènement

Résumé :
Lors d’un retour de navigation de 1h10 à LFnn, j'effectue un toucher à LFii vers 13h30 UTC.
En montée initiale, j'interprète à tort un message du contrôleur comme une clairance implicite, et entame un premier virage qui rend ma trajectoire potentiellement conflictuelle avec un autre trafic.

Environnement :
Au moins 5 aéronefs dans la CTR de LFii :
- un remorqueur au décollage
- une approche VFR
- un décollage IFR anglophone
- une verticale IFR anglophone
- un transit VFR par points de report
+ moi en montée initiale piste 21, en régime VFR.

Prémices :
En raison de la densité dans la CTR, je suis mis en attente en vent arrière main droite 21.
Sur ordre du contrôleur, j'effectue 2 virages à 360° par la gauche au travers du seuil 21, en attente pour le décollage d'un Xingu, et le passage verticale LFii d'un autre aéronef (probablement un King Air).
Passé n°1, je reprends ma vent arrière sur ordre du contrôle et effectue mon toucher.

Déroulé :
T+00:00, 420ft QNH, 1/4 de piste 21 LFBI :
- Moi : Rotation
- Un trafic : entre dans la CTR par le Sud-Est.

T+00:16, 500ft QHN, mi-piste :
- TWR : "Maintenez l’axe, trafic dans vos 1h, 6NM, rappelez visuel" (+ info d'étagement dont je ne me rappelle pas).
- Moi : Collationne, et entame la recherche du trafic, caché par le capot en montée, tout en poursuivant la montée.

T+00:41, 900ft QNH (500ft QFE), bout de piste :
- TWR : "Quelles sont vos intentions ?"
- Moi : "Je souhaite retourner dans le tour de piste pour quitter en fin de vent arrière à destination de xxx".
- TWR : "Compris pour le tour de piste puis le retour sur xxx".
- Moi :
- Collationne.
- Entame la check-list après décollage.
- Continue de chercher le trafic.
- Prends la réponse du contrôleur pour une clairance implicite, ce qu’elle n’est pas.
- Suppose qu'il l'a donnée car le trafic est encore loin. Mais impossible de le vérifier en l'absence de visuel.
- Je ne questionne pas cette clairance, car je m'en remet alors (trop) aveuglement au contrôleur à ce moment.

T+01:22, 1500ft QNH, fin de montée initiale, verticale A10 :
- Moi :
- Stabilisé, entame le premier virage.
- Schéma mental faux à cet instant : sans visuel sur le trafic depuis la dernière information ~1min15s plus tôt.
- Continue de le chercher, avec un souci croissant en absence de visuel. Mais s'en remet toujours à la clairance admise du contrôleur.

T+01:37, 1600ft QNH, milieu du vent traversier :
- TWR : "Vous maintenez bien l'axe ?"
- Moi :
- "Negatif, je pensais avoir la clairance pour tourner, je suis actuellement en premier virage".
- Entame un virage pour revenir sur l'axe.

T+01:42, 1500ft QNH, fin du vent traversier :
- TWR : "Négatif, vous n'aviez pas la clairance"
- Moi : Comprenant le potentiel danger, accélère le virage pour éviter de croiser la trajectoire de l'autre aéronef.

T+02:27, 1300ft QNH, fin de virage à 180° :
- TWR : "Montez à 2000ft".
- Moi : "Je monte à 2000ft QNH".

T+03:04, 1900ft QNH, verticale A10 :
- TWR : "Retour sur xxx approuvé, maintenez 2000ft minimum".
- Moi : "Je maintiens 2000ft QNH minimum à destination de xxx".

T+04:23, 2600ft QNH, verticale LFii :
- Moi : "Verticale terrain, 2600ft QNH, à destination de LFaa".
- TWR : Collationne.

T+05:46, 2600ft QNH, verticale zone République :
- TWR : "Fin de restriction".
- Moi : Collationne.

S'ensuit un échange en sortie de CTR. J'attends la fin de l'incident et le désengorgement de la zone pour m'excuser auprès du contrôleur de l'incompréhension de son message, qui me propose de débriefer au téléphone si je le souhaite.

Notes :
- Ces échanges sont rapportés de mémoire. Ils sont aussi précis que possible, mais pas parfaitement exacts, car ils proviennent d'une situation à stress et charge de travail élevés.
- L'image jointe représente les points successifs détaillés ci-dessus (en jaune) et la durée de vol depuis le décollage de LFCA (en vert).
Conclusions :
- Ma connaissance de la situation a été perturbée par l'arrivée d'un nouveau trafic dans la CTR dont je n'avais pas le visuel.
- La compréhension de la clairance du contrôleur était erronée, car je ne l'ai pas écoutée suffisamment attentivement, pris dans la recherche du trafic, le pilotage et la check-list après décollage.
- Le débriefing avec le contrôleur m'a permis de comprendre la situation de son point de vue, et d'échanger sur les actions à prendre pour éviter ce type de situation.
- Le débriefing avec un FI m'a permis d'échanger sur les actions à prendre dans le cas où ce type de situation survient.

Enseignements :
- Il est impératif de maintenir en permanence un schéma mental à jour de la situation. Ceci, même dans une CTR, même en présence d'un grand nombre d'avions, même en présence de locuteurs anglophones.
- Il est nécessaire d'éviter de se reposer uniquement sur le contrôle, qui n'a pas connaissance de la situation en temps réel (latence radar).
- En cas de connaissance de la situation incomplète, demander une information trafic, stabiliser et chercher tant qu'on n'a pas acquis le visuel, ou un nouvel ordre du contrôle.
- En aucun cas entreprendre dans une situation d'urgence un changement de trajectoire ou d'altitude sans ordre ou clairance du contrôle, ou sans visuel. Il vaut mieux continuer sa dernière action le temps de retrouver une connaissance de la situation satisfaisante, que d'entreprendre une nouvelle action qui pourrait empirer la situation, en se basant sur une connaissance de la situation incomplète.
- Prendre garde aux clairances implicites. Faire répéter en cas de doute, et toujours se demander si l'on a compris le message du contrôle pour ce qu'il est réellement.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En tour de piste
Type de vol : Solo supervisé (laché, nav solo, ...)
Type d'évènement : Procédures vol
Type d’aéronef : P 2002 Tecnam
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Mauvaise interprétation de la consigne du contrôleur <= Distraction de vigilance (nombreux trafics, recherche du trafic en approche du début de vent arrière) <= Faible expérience du pilote (élève en solo)

Actions correctives :
Débriefing avec l'élève pilote, très collaboratif


Actions préventives :
Exploitation du REX en RdV Prévention Club

Documents associés