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Oubli coupure batterie et magnétos
Ref : 3Z2ZYR4PDW6

Dates

Date de déclaration : 09/08/2023
Dernière modification : 09/08/2023
Date de clôture : 09/08/2023

Descriptif de l'évènement

- EVENEMENT: Oubli de coupure magnéto après l'arrêt moteur sur PA28 Archer III; batterie complètement déchargée 48 heures après

- Chronologie:
- Lors d'un WE sur la côte de Granit Rose (Trégastel), je me suis posé la veille à LFxx sans problème particulier. L'aérodrome était en auto-information tout le WE. Je me suis garé en L5 (parking nord, comme décrit sur la carte VAC, L1 et L2 déjà occupées)

- Le lendemain vers 15h30, lors de la visite ré-vol pour le vol retour sur LFxy, je constate que le pneu du train avant est complétement dégonflé. Je sollicite le pompier sur place pour regonfler le pneu afin de mieux analyser la situation. Le pneu semble se dégonfler lentement au bout de 20 minutes d'observation

- A16H00, sans dépannage immédiat possible sur la plate-forme, je décide d'annuler le vol retour. Je contacte l'assistance FFA pour le retour, qui m'annonce dans un premier temps qu'elle n'est pas certaine de la prise en charge, situation peut être à voir avec l'assurance de l'avion puisqu'il s'agit d'une panne (et non d'un problème météo). Elle se renseigne et me rappellera pour confirmation

- Je contacte pour information vers 16h10 le responsable SGS de l'aéroclub mentionné sur la fiche reflexe présente dans l'avion, qui me demande de voir si un hangar ne serait pas disponible le temps du dépannage, et si non, de bien amarrer l'avion face au vent et assurer les gouvernes par les ceintures de sécurité, du fait d'un vent très fort annoncé dans les jours qui suivent. Le pompier sur place me précise qu'il n'y a aucun hangar possible, et me demande garer l'avion en L3 en raison de l'arrivée possible d'un TBM en début de semaine; pour cela je décide de le faire rapidement en mettant en route le moteur (le parking est en léger devers, et avant que la pression de pneu ne m'empêche de rouler). Un fois en L3, lors de la procédure d'arrêt moteur et juste après l'arrêt moteur, l'assistance me rappelle par téléphone pour m'informer de l'acceptation de la prise en charge, et me demander des renseignements complémentaires

- Après amarrage de l'avion, je patiente durant 1h dans le local pompier de l'aérodrome, afin d'attendre l'arrivée d'un taxi pour me reconduire à mon domicile

- L'avion est dépanné 48 heures plus tard

- Le responsable SGS de l'aéroclub me contacte 5 jours plus tard pour m'informer que la batterie était complètement déchargée lors du dépannage, en raison des 2 magnétos qui étaient restés sur ON, et pour me demander de rédiger un REX. Le dépannage n'aurait pas été complétement opérant si le pompier sur place n'avait pas pu fournir un booster pour le démarrage moteur.
- J'ai l'habitude de dérouler la procédure d'arrêt moteur de mémoire, puis de vérifier par la check-list (contrairement aux autres procédures que j'effectue en do-list)

- L'oubli de l'arrêt des magnétos semble lié à plusieurs facteurs
- L'interruption de tâche (appel de l'assistance FFA pendant le procédure d'arrêt moteur)
- La pression liée aux difficultés qui allaient suivre pour l'organisation du rapatriement (prise en charge incertaine lors du premier appel), et les contraintes professionnelles que cela allaient me générer le lendemain
- La pression liée aux difficultés prévisibles pour un bon amarrage de l'avion (lests et cordages difficiles à trouver)
- L'oubli de la check-list "arrêt moteur" dans le contexte des 2 facteurs précédents.

Cet évènement me rappelle la nécessité ABSOLUE de ne jamais oublier une check-list, elle même faite pour diminuer le risques d'erreur humaine dont on sait qu'elles sont plus fréquentes en période de pression. Le seul contexte d'une situation inhabituelle (pression, interruption de tache, etc...) doit faire prendre systématiquement conscience que j'ai pu oublié une check-list (ou un item dans C/L).

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : BKN 3500 280° 15 knt QNH 1018
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Après l'arrêt moteur
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : PA28 ARCHER II
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le pilote a été interrompu dans sa tache et n'a pas effectué la C/L parking. En raison d'une contrainte opérationnelle et temporelle forte, il ne s'est pas rendu compte que la batterie et les magnétos étaient restés sur ON (les magnétos n'utilisant pas la batterie comme source d'énergie)

Actions correctives :
- Mise à jour de la fiche réflexe en cas d'immobilisation sur un terrain extérieur (vérification de tout les contacts sur OFF)

Actions préventives :
- Diffusion du REX

Documents associés