Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Le pilote annonce le QFU inverse lors du tour de piste !
Ref : 3D82Z14PON3

Dates

Date de déclaration : 04/10/2023
Dernière modification : 04/10/2023
Date de clôture : 04/10/2023

Descriptif de l'évènement

Erreur annonces A/A altérant conscience environnement entraînant un croisement inverse en TDP
Description évènement
En phase retour d’une nav avec passager m’ayant amené 25nm à l’Ouest de Cs et à destination de LFnn, j’avais programmé un touché à LFrr, terrain déjà pratique 4 fois au cours de ma formation. Carte VAC sur ma planchette sur ma cuisse, 10 minutes avant la verticale , je me mets sur la fréquence A/A pour écoute pour vérifier les trafics (et notamment les planeurs, même si nous sommes tôt le matin) et constate qu’il n’y a personne. Je passe mes messages d’annonce à 5mn et 2mn de la verticale. Passage verticale, je repère la manche à air qui montre un vent faible très légèrement nord ouest, ce qui est logique avec les wintem et surtout le vent au départ de Ts 1 heure plus tôt (3kt Nord/Nord-Ouest). Je décide donc de me poser face à l’Ouest en 27 mais je m’apercevrai après que j’annonce dans tous mes messages A/A de TDP que je vais sur la 09 ! Pendant mon intégration, un avion commence à émettre en indiquant qu’il va rouler vers la 09. Un peu plus tard, il s’annonce décollant 09 alors que je suis en milieu de vent arrière et tout semble donc fluide. Alors que j’ai déjà bien entamé ma base, je vois l’autre avion arriver plus haut et plus à gauche qui est en train de terminer son traversier. Bien que les trajectoires soient conflictuelles, l’espacement était heureusement suffisant en terme d’altitude et n’a pas nécessité de manœuvre d’évitement. Tout en poursuivant ma base, Je lui ai passé un message A/A très poli pour lui demander juste comment il se faisait que nous nous soyons ainsi rapprochés et il m’a répondu très poliment et calmement que j’étais à l’envers. Je lui ai demandé si c’était bien la 09 qui était en service, et il m’a répondu que oui et que du coup j’étais justement à l’envers. Je jette un nouveau regard sur ma carte VAC pour essayer de comprendre et mon erreur de sens de circuit me saute d’un coup aux yeux. Je fais de suite un demi-tour pour repartir en début de la vraie vent arrière de la 09 (qui est juste à côté de ma position puisque j’étais en milieu de base 27) en remontant à 1500 pieds (il y’a personne d’autre dans la circulation). J’ai remercié l’autre avion pour la correction qu’il m’a faite et sa politesse et me suis excusé, puis je suis aller toucher en 09, sans aucune autre difficulté sur la suite de la navigation
Je n’étais ni en surcharge de travail (ma nav était très bien préparée et tout se passait comme prévu, il n’y avait pas de trafic, la météo était parfaite) ni distrait par mon passager à qui j’avais indiqué qu’il fallait observer le silence sur toutes les phases d’intégration d’aérodrome).
Au moment de ma reconnaissance verticale, j’étais seul sur la fréquence. J’avais bien noté sur la VAC que la 09 était QFU préférentiel en l’absence de treuillage mais j’ai privilégié le sens du vent, même faible, puisque le manuel de l’AT3 section 5.2.3 et 5.2.4 performances donne 25% de distance d’atterrissage et de décollage en plus pour 5kt de composante arrière. Cependant, il est vrai que le vent était plus plein travers que face (je pense du 030° maximum) et de 3kt, ce qui fait une composante arrière quasi nulle (1kt). J’aurais donc bien dû privilégier la 09 (d’autant que même avec 25% de plus, et les perfs du jour, j’avais largement assez pour un touché), ce qui était d’ailleurs logique avec le fait que je sois parti de la 07 à Ts (même si LFnn est asservi à l’orientation de LFzz). Mais ce n’est au final pas là le vrai problème.
Je ne comprends toujours pas comment j’ai pu annoncer dans tous mes messages A/A une intégration en 09 alors que j’avais bien choisi la 27. Cette erreur de phraséologie a totalement biaisé la conscience de l’environnement pour lui et moi. Annonçant depuis le début une intégration vers la 09 (alors que j’allais sur la 27), je n’ai pas été alerté par le fait qu’il s’annonce rouler puis décoller de la 09. Nous avons tous les deux été surpris, lui certainement parce qu’il m’imaginait en vraie base 09 comme je l’annonçais et non pas en base 27, et moi car, dans la biais que je m’étais créé, je le pensais aussi en montée initiale ou traversier totalement du côté opposé.
Par ailleurs, l’altération de la conscience due à l’erreur de phraséologie a été aggravée par le fait (pour moi, et du coup aussi pour l’autre avion a priori) de ne pas suffisamment chercher le visuel (vers le sol pour moi, vers le TDP pour lui) de l’autre trafic,, ce visuel nous aurait peut-être permis de résoudre plus tôt le conflit de QFU (même s’il est vrai que la branche arrière est éloignée de la piste à LFrr en raison des cercles bleus villages à évite et que la piste en dur est en plus au nord de la piste herbe).
Je retiens donc de vérifier 2 fois plus que j’annonce bien ce que je fais et , en sus de l’écoute radio, de tenter (même quand la piste est éloignée) de rechercher encore plus le visuel sur les trafics, même au sol, pour améliorer encore plus la conscience de l’environnement.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK Vent Nord/Nord-Ouest 3kt 24°°
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En tour de piste
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Risque d'abordage
Type d’aéronef : AT3 R100
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Merci au pilote pour ce retour.

Lorsqu'un vol se déroule comme attendu et que rien ne vient le perturber, le pilote agit sans effort intellectuel particulier. Il s'en découle un mode ROUTINE peu gourmand en énergie et peu propice à la remise en cause des projets d'action élaborés en amont lors de la préparation du vol.
Il est probable que le pilote avait prévu une configuration face à l'Est comme sur le terrain de départ donc une intégration et un atterrissage en piste 09 à Cs. La manche à air légèrement Nord Nord-Ouest avec un vent très calme, lui a fait changé son projet d'action initiale optant finalement pour une intégration et un atterrissage en piste 27. Cependant que son esprit gardait en mémoire la configuration en piste 09, EFFET TUNNEL, il a fait ses messages radio comme telle. Le pilote au sol s'annonçant au roulage vers la piste 09, préférentielle, n'a pas permis au pilote en vol de détecter cette ERREUR DE REPRÉSENTATION qui n'a trouvé d'issus que lors de l'échange avec l'autre pilote après son décollage.

Le passager qu'il soit un proche ou non est un élément "perturbateur" de l'attention du pilote. On ne peut pas faire comme s'il n'était pas là. Avec sa présence, l'attention est plus ou moins dispersée en fonction de l'expérience et la CONSCIENCE DE LA SITUATION peut être plus ou moins altérée.

Les branches de base du circuit de piste de Cs sont séparées de 7km (4Nm). La vent arrière non définie est au minimum située à 3,6Km (2Nm) de la piste pour éviter des cercles bleus dont le survol doit être évité. Avec de telles distances, il est très difficile voire illusoire d'identifier les trafics. Donner une position par rapport à des repères sol clairement identifiables permet aux autres aéronefs de mieux porter le regard vers le trafic à visualiser.

Un briefing arrivée est le meilleur moyens de préparer sa mémoire à court terme. Il doit être effectué avec la carte d'atterrissage et préciser; la piste en service, la trajectoire du circuit de piste incluant le sens des virages, l'altitude et les repères sol, la configuration atterrissage retenue et la vitesse (Kve ?), la bretelle et le sens d'évacuation de la piste et la trajectoire de remise de gaz. On y ajoutera un briefing TEM associant aux menaces identifiées des stratégies en cas d'occurrence.

Je vous renvoie à l'article du site AeroVFR sur un sujet similaire, https://www.aerovfr.com/2023/07/erreur-de-qfu/ .

Un rappel est régulièrement fait sur l'importance et le contenu des briefings départ et arrivée incluant un volet TEM.

Documents associés