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Erreur de QNH lors d'une simulation d'approche IFR
Ref : 4FBWGQS14QL

Dates

Date de déclaration : 04/01/2024
Dernière modification : 05/01/2024
Date de clôture : 05/01/2024

Descriptif de l'évènement

J’avais déposé un plan de vol IFR LFxx vers LFxx (ce terrain est voisin de mon terrain de départ, non IFR) pour entraînement procédure RNP. Suite à la réception d’un slot décalant le vol d’une heure, je décide de partir en VFR pour suivre la trajectoire RNP 28 en VFR. Mon terrain VFR n étant pas contrôlé je règle le Qnh local en me basant sur l’altitude terrain soit 1021. J’effectue une première procédure 3D . À la remise des gaz , le contrôle annonce « service ATS actif ». Je lui signale mon intention de faire une procédure RNP qu’il approuve et il me donne le QNH: 1031. Je m’en étonne et il me confirme. Je me dis à ce moment que j’ai du faire une erreur de réglage initial au sol au départ. Je poursuis la procédure que je décide de faire en 2D. Dans ces conditions le plan est défini par l’altitude QNH. Arrivé au minima de la 2D , je lève les yeux et constate une hauteur anormale . Au même moment le contrôleur m’annonce une erreur de Qnh lié à un problème électrique dans la nuit et me donne 1011, également erroné. Je poursuis par un retour vers mon terrain VFR
Les conditions VMC n ont pas conduit à un risque . En IMC, la situation aurait pu être très différente.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Broken 2200 ft. Visi 9999
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : En approche
Type de vol : Local
Type d'évènement : Procédures vol
Type d’aéronef : C172 G1000
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le pilote a décidé d'entreprendre le vol en régime VFR, du fait du slot d'une heure sur son vol d'entrainement en régime IFR. Il prévoit évidemment de rester en conditions VMC, ce qui sera le cas pendant toute la durée du vol.

Après une première approche exécutée en 3D, il remet les gaz (auto-information, un autre trafic), et entend alors la phrase suivante "services ATS actifs".

Il précise son intention d'aller attendre sur la balise XYZ, puis de refaire une approche, qu'il conduira en 2D, en désactivant la fonction SBAS de son avionique qui le prive de l'indication du plan de descente. Le contrôleur, ou l'agent AFIS (puisque cela n'a pu être précisément déterminé), lui donne alors le QNH 1031. Il s'en étonne, mais cette valeur lui est confirmée.

Il exécute sa seconde approche, et remet les gaz alors qu'il estime sa hauteur anormalement basse.

Voler une approche avec un QNH affiché supérieur de 10 hPa à la réalité conduit à voler l'approche environ 300 ft sous le plan de descente publié, parallèlement à ce plan, et environ 1 NM en amont.

A ce moment, le contrôleur (ou agent AFIS), lui annonce qu'il a un problème avec ses équipements, et que le QNH est en fait de 1011. Cette valeur est elle aussi erronée, le QNH régional ce jour là était à 1020 et 1021 hPa. Il avait donc été bien déterminé au départ du vol du terrain non contrôlé.

Cette situation susceptibles de générer des incidents est connue. Deux évènements de cette nature sont reportés par le BEA dans les deux dernières années : https://bea.aero/les-enquetes/evenements-notifies/detail/incident-grave-de-lairbus-a320-immatricule-9h-emu-exploite-par-airhub-survenu-le-23-05-2022-a-ad-paris-charles-de-gaulle-95/ et https://bea.aero/les-enquetes/evenements-notifies/detail/incident-grave-du-bombardier-crj-1000-immatricule-f-hmld-exploite-par-air-france-hop-survenu-le-20-10-2021-pres-de-nantes-44/

Comme dans le cas des incidents mentionnés dans ces rapports, l'ensemble de la procédure a été conduite sur un plan 300 ft plus bas que le plan de descente de la procédure, et aurait donc pu aboutir à une remise des gaz sous les minima de la procédure, avec une marge de franchissement d'obstacles plus assurée si le vol avait été réalisé en IFR et IMC.

La DSAC a d'ailleurs publié à la suite de cet événement l'info sécurité 2023/02, qui se trouve en PJ de ce ReX.


Actions correctives : NIL

Actions préventives : Rappel à l'ensemble des pilotes évoluant en régime IFR des deux rapports du BEA et de la note de la DSAC en soulignant en particulier :
- les erreurs de QNH ne sont pas rattrapables lors de l'exécution d'une procédure 2D.
- une mesure d'atténuation est de garder en mémoire les valeurs du QNH relevées dans le dossier MTO, et ainsi être en mesure de relever des écarts significatifs qui amèneront le pilote à challenger les informations de QNH.