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Non vérification entre le QNH affiché et le QNH AFIS
Ref : 4T0M72RQHGR

Dates

Date de déclaration : 08/01/2024
Dernière modification : 08/01/2024
Date de clôture : 08/01/2024

Descriptif de l'évènement

Départ prévu pour un vol de remise en main DR400/160, avec vent un plein travers modéré (15kt). Après mise en route, le pilote en place gauche laisse le moteur chauffer, et règle entre autre, son altimètre à l'altitude du terrain qui est de 460ft. Je suis ses actions et je vois effectivement que la grande aiguille de l'altimètre est sur 460ft sans faire attention à la fenêtre pression (QNH). Check point d'attente... alignement, décollage et on se dirige vers une zone de travail. On observe que la visi est bonne, on évalue la hauteur des nuages d'un oeil exercé qui au départ pour moi devait être aux alentours de 2000ft. J'attire l'attention du pilote sur son altimètre et lui fait remarquer que nous approchons 3000ft. Je comprends vite et l'amène à raisonner, pour en convenir que nous avons 1000ft en trop. Je lui, rappelle le QNH que nous avait communiqué l'AFIS au départ, et effectivement l'altmètre recalé au bon QNH affiche quasiment 2000ft. On constate ensemble que la vérification du QNH au départ nous avait échappé et que l'altimètre au lieu d'afficher 460ft, affichait 1460ft sans que moi FI je m'en sois aperçu.
Evénement sans conséquence grave dans une zone bord mer de jour et sans relief important. Mais à constater que le pilote faisait vraiment confiance à son altimètre et mettait plutôt en cause son évaluation visuelle de la hauteur des nuages. Cette écart de 1000ft aurait pu poser un problème en condition de visibilté dégradée. Comme quoi on peut toujours tirer un enseignement de ses erreurs. Donc à noter de bien contrôler son altimêtre au sol que les deux (!) aiguilles sont en correlation avec l'altitude du terrain.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : 2000ft, 10k
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En évolution
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Procédures sol et vol
Type d’aéronef : DR400
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


A la réception des informations AFIS, le pilote place gauche affiche à l'aide de l'aiguille des "centaines" de pieds la hauteur terrain de 460 ft sans contre-vérifier la valeur du QNH affiché dans la fenêtre. l'avion n'ayant pas volé depuis plus de trois semaines le pilote place gauche ne remarque pas que l'altimètre à la place de 460 ft affiche en fait 1460 ft.
le FI place droite vérifie incomplètement la concordance entre le QNH de l'AFIS et celui affiché à l'altimètre.
le FI place droite ayant, avant le vol, estimé le plafond aux alentours de 2000 ft se rend compte après stabilisation sous la couche d'une incohérence entre le plafond estimé/réel et la valeur de l'altimètre différente de 1000ft.
dans le cadre d'un vol, tel qu'entrepris, en conditions VFR très correctes et dans une zone très peu fréquentée , les conséquences sont faibles. elles deviendraient rapidement importantes dans le cadre d'une traversée d'un espace aérien controlé avec densification des trafics, ou dans le cadre de conditions VFR plus limites et d'une déconfliction avec un aéronef en rapprochement en annonçant une altitude QNH erronée.

Actions correctives : rappel par le FI au pilote place gauche de corroborer le QNH AFIS et la valeur de celui affiché à l'altimètre et de ne pas se fier uniquement à une valeur supposée correcte de la hauteur terrain affichée à l'aide uniquement des aiguilles dont celle des centaines de pieds.
rappel au FI de vérifier, à deux, la valeur du QNH AFIS et de celui affiché à l'altimètre .

Actions préventives :
Rappel sera fait également aux pilotes club qu'une grande amplitude de non vol d'un avion peut entrainer une grande différence d'altitude affichée et de ne se fier qu'à une vérification (cross-check) du QNH annoncé et QNH affiché.

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