Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Erreur atelier de maintenance
Ref : 3TGZB8EBW1O

Dates

Date de déclaration : 24/01/2024
Dernière modification : 24/01/2024
Date de clôture : 24/01/2024

Descriptif de l'évènement

Lors de la visite 50 heures effectuée sur notre P2002 par notre mécanicien pilote-propriétaire sous la responsabilité d'un atelier agréé, ce mécanicien découvre une durite déconnectée. Cette durite est supposée évacuer le surplus carburant depuis la pompe mécanique vers le réservoir. La durite est retrouvée coincée contre une pipe d'échappement, avec son extrémité donnant directement sur cette pipe.
Notre mécanicien reconnecte la durite et poursuit la visite, satisfaisante par ailleurs. A l'issue de la visite, l'avion est remis en service.
L'intervention précédente sur cet avion est une 400 h moteur/600 h cellule effectuée par l'atelier agréé en décembre 2023. Lors de cette maintenance, la pompe carburant a été remplacée. Compte-tenu de la position de la durite, il est extrêmement improbable que celle-ci se soit déconnectée lors des heures de vol intervenues depuis la visite de décembre. On peut donc raisonnablement suspecter que la durite n'a pas été replacée par l'atelier à l'issue de son intervention.
La disposition de la pompe rend difficile la détection de cette anomalie en pré-vol. Notre mécanicien a pu la détecter une fois les capots enlevés.
Une photo est jointe à ce document.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : Autre
Conditions météo : Sans objet
Environnement : Autre
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Autres
Type d'évènement : Non défini
Type d’aéronef : P 2002 Tecnam
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


L'atelier va être prévenu, avec demande d'action préventive.
Cet exemple sera inclus dans les éléments alimentant l'un de nos rendez-vous prévention à venir concernant l'efficacité des pré-vols, incluant celles en sortie de maintenance.

Actions correctives : Durite immédiatement reconnectée par le mécanicien.

Actions préventives :
A définir par l'atelier de maintenance agréé.

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