Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Double risque de collision(s) en tour de piste
Ref : 4R8TBZH9L32

Dates

Date de déclaration : 28/01/2024
Dernière modification : 28/01/2024
Date de clôture : 28/01/2024

Descriptif de l'évènement

Situation initiale de l’évènement :
Un avion sportstar Evektor au départ pour un vol d’instruction dans le cadre de la formation de pilote privé (PPL A), pour des tours de piste.
Les pilotes à bord de l’aéronef :
• Un élève pilote lâché plusieurs fois en solo dans le tour de piste de Nevers.
• Un instructeur de vol (FI)

Lors de la mise en route au parking aéroclub plusieurs autres trafics sont observés au roulage pour des départs VFR, avant qu’un autre aéronef, un ULM (Zenair) local mette également en route avant d’effectuer un vol local initialement secteur SUD.
Lors du traitement des erreurs et menaces du jour, les risques liés au trafic sont évoqués.
Lorsque nous sommes alignés prêts en piste 30, les différents trafics sont identifiés excepté l'ULM, celui-ci s’annonce au sud et est aperçu à l’EST des installations, ce qui éveillera mon attention.

Début d’incident (numéro 1):

Mon élève termine sa checklist après décollage en montée initiale et vire en vent traversier, la précision et le maintien des paramètres étant respectés par l’élève cela me permet de garder mon attention à l’extérieur du cockpit et de détecter un avion secteur EST en rapprochement à la même altitude, route conflictuelle.
Au moment de virer en vent arrière-main droite piste 30 (dur), je demande à l’élève de maintenir son étape de vent traversier, inquiété par le trafic en rapprochement rapide, nous sommes alors stable à l’altitude du tour de piste (1600ft QNH 1030).

Moins de 10 secondes plus tard l'ULM coupera notre route en début de vent arrière, j'indique alors à l’agent AFIS ce trafic dangereux et inconnu faisant route vers la verticale de LFQG à une altitude proche de celui du tour de piste (voir image annexe 1).

La tour m'indiquant n’avoir aucune information, demandera sa position au ZENAIR, qui répondra avoir tout juste coupé la vent arrière.
Un premier rappel de l’agent AFIS concernant l’importance des appels radio sera effectué immédiatement, puis un second concernant les altitudes d’intégrations dans le tour de piste.

Début du second incident :
Ce deuxième incident à lieu 4 minutes après la fin de celui cité précédemment. Entre les mêmes aéronefs.
Nous avons poursuivi notre vent arrière standard à 1600ft QNH et venons de virer en étape de base main droite piste 30 en vue d’un touché et adopté un plan de descente avec un taux de 300 ft /minute.
Après un contact radio avec l'ULM l’agent AFIS sensibilise celui-ci au trafic précèdent en base (notre avion).
Le pilote du ZENAIR demandant à quelle altitude, l’agent AFIS lui répondant « même altitude », ce message nous permettra de modifier notre taux de descente et au pilote de l'ULM de virer à sa gauche d’environ 90° afin d’éviter à nouveau un gros risque de collision (voir image annexe 2).

Issue de l’événement :

Nous avons effectué un touché piste 30 et avons continué les tours de piste, le ZENAIR effectua un atterrissage complet.

A l’issue du vol nous avons débriefé avec le pilote de l'ULM des évènements du jour à travers un vif échange, en tant qu'instructeur, faisant la synthèse des manquements suivants au pilote de l'ULM :

• Absence du contact(s) radio lors de l’intégration dans le tour de piste.
• Absence de la conscience de situation et de son environnement du pilote de l'ULM ce jour-là.
• Mauvais choix d’altitude de verticale terrain de l'ULM couplé à une imprécision de son altimètre, en effet celui à indiqué être à 1800ft qnh mais était à une altitude similaire voir légèrement plus faible que l'Evektor alors que celui-ci était stable à 1600ft au même QNH.
• L’incohérence du choix du tour de piste de l'ULM, ayant choisi de faire un tour de piste ULM alors que celui-ci à des performances supérieures ou égale à celui d’un avion standard.
• Le manque de rigueur dans les trajectoires, les altitudes et les contacts radio du pilote de l'ULM, ce manque provenant probablement d’un manque d’informations et de formation, celui-ci indiquant n'avoir fait que des tours de piste basse-hauteur durant sa formation.

L’accident n’a été évité que grâce au sérieux et la rigueur des agent AFIS présents dans la tour à cet instant ainsi qu’à la pré-activation mentale de l’élève et de l’instructeur à bord de l'Evektor qui a permis de détecter la menace et de la traiter à deux reprises.

Cet incident à eu lieu alors que seuls 3 avions était présents dans la zone proche de l’aérodrome. Avec les beaux jours arrivant au printemps ce risque va s’intensifier demandant toujours plus d’attention et de rigueur.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CEILING OK, VISI 8km ou plus
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En tour de piste
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Risque d'abordage
Type d’aéronef : EVEKTOR Sport Star
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


La vigilance de l'instructeur et de son élève leur ont permis, au travers du TEM, de repérer l'aéronef pénétrant sans contact radio dans le tour de piste et de l'éviter par deux fois.
Les règles édictées et transmises en instruction (intégration sur un terrain, tour de piste standard, communication ATC) nous permettent d'éviter ce genre de situation ou le risque de collision est avéré. Les ULM n'échappent pas à ces règles, elles nous protègent.

Actions correctives :

Actions préventives : Rappel aux pilotes de l'importance du TEM et de la vigilance extérieure, quel que soit le vol. Et rappel aux pilotes de l'importance de l'adhérence aux procédures sur un terrain.


Rappel de commission prévention Sécurité : de tels évènements doivent faire l'objet d'un CRESAG...