Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration HQUWXD0T1L

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 18/10/2017
Dernière modification : 19/10/2017
Date de clôture : 19/10/2017

Descriptif de l'évènement

il est 10h00 locale .lors de la visite prévol ,l'avion est dans le hangar, nous constatons que :
1°) la Pin de sécurité verrouillage du Parachute n'est pas en place , donc le parachute non verrouillé .
2°) la jauge à huile n'est pas verrouillée donc libre de débattement de bas en haut , donc non étanche ( odeurs d'huile chaude perçue en montée initiale puis disparaît : résidu du précédent vol ? )
oui :
Jauge : nous avons vérifié avec grande attention le verrouillage de la jauge , et l'avons également vérifié après le vol au cas ou elle se déverrouillerait en vol : RAS
Pin : avons vérifié la C/L " ARRET MOTEUR "et vérifié le dernier item .

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : SR-20 Cirrus
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Synthèse du CPSV:
Lors d'un même vol un pilote a commis deux erreur, l'une probablement à la prévol et l'autre après vol.
En visite prévol :Jauge à huile non verrouillée ayant entraîné un marquage sur une tuyauterie,
Après vol :Broche de sécurité du parachute structure non remise en place après vol, ce qui laisse un avion dans le hangar avec un CAPS non sécurisé.
Noter que la C/L du QRH Sirrus n'appelle pas à remettre la broche après vol, alors que cet item est listé dans la C/L DACA ( seule applicable) qui est mise à la disposition des pilotes (dans l'avion et sur le site DACA)

Actions correctives :
- Interviewer le pilote afin de comprendre les raisons de ces défaillances (facteur humain)

Actions préventives :
- Etablir un flash SV concernant le verrouillage de la jauge à huile
- Rappeler que seule la C/L DACA est applicable tel que requis par le Manex de l'ATO(il manque l'item sécurisation du parachute en fin de C/L du QRH Cirrus)


Le déclenchement par inadvertance du mécanisme pyrotechnique d'un parachute de cellule représente un risque certain pour un mécanicien effectuant une visite d'entretien ou un pilote effectuant une visite prévol alors que le pilote précédent a omis de sécuriser le mécanisme en fin de vol. Il convient donc de s'assurer également AVANT la visite d'entretien ou la visite prévol, que la goupille de sécurité est bien en place. Les aéro-clubs doivent donc s'assurer que la C/L "visite préliminaire" ou "visite de sécurité" contient bien un item relatif à ce point. Il est évidemment conseillé aux UEA de faire de même.