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Oubli de rentrée des volets après décollage
Ref : 3FAJQKFKVOB

Dates

Date de déclaration : 27/02/2024
Dernière modification : 27/02/2024
Date de clôture : 27/02/2024

Descriptif de l'évènement

Vol local avec 2 passagères dont 1 non francophone dont c'est le premier vol en avion de club, que j'installe en place copilote.
Au décollage turbulences dues au vent de travers: la réaction de la passagère en copilote me fait craindre un malaise de sa part (main portée à la bouche). La barrière de la langue occasionne un délai pour comprendre qu'elle était juste surprise, mais qu'elle n'était pas malade.
Mon attention se porte ensuite sur la couche qui s'avère être à 1500 ft au lieu des 2000 annoncés à l'ATIS.
En sortant de la CTR je m'aperçois qu'un voyant vert est allumé au tableau de bord; volets sortis! J'avais omis de les rentrer suite à la réaction de ma passagère.
J'ai donc voler 10/15 mins volets 1er cran au-delà de l'arc blanc.
J'appréhendais un peu la réaction de cette passagère au vu de la météo (vent de travers) et de sa découverte de l'aviation légère .Ne parlant pas sa langue je l'avais briefée en anglais (qu'elle parle de niveau scolaire) sur les pannes au décollages et la conduite à tenir (montée dans l'avion en respectant le passage noir, pas d'objet sur le plancher). Vu qu'elle s'était étonnée que je ne verrouillais pas la verrière avant de démarrer, j'ai du rajouter l'évacuation si incendie au démarrage.
Je craignais que toutes ces explications la stressent et occasionnent un malaise, ce qui m'a amené à me concentrer plus sur la passagère au détriment de la conduite machine

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : ATIS piste 21 vent 290/8 visi > 10 OVC 2000
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Local
Type d'évènement : Procédures vol
Type d’aéronef : DR 400/160
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


< 1. Interruption de tâche >
> Le pilote précise que sa séquence habituelle après 300 ft sol est "phare, pompe, volets" et que la passagère a accaparé son attention au moment où il coupait la pompe. Il ne s'est pas rendu compte de " l'interruption de tâche ", ce terme désignant le fait d'être stoppé au milieu d'une séquence d'actions à cause d'un stimulus.
> L'interruption de tâche est à l'origine d'une grande partie des erreurs commises dans les cockpits. Il y a de nombreux moyens d'atténuation qui dépendent de la phase de vol. Voici quelques exemples :
- moyens de prévention :
. éviter de débuter une séquence d'actions dont on sait à l'avance qu'elle sera interrompue (*) ;
. demander le silence dans l'avion dans les phases de vol chargées (briefing des passagers) ;
. dire "standby" au contrôleur dont le message tombe au mauvais moment.
- moyens de récupération :
. lire la check-list en la tenant pincée entre le pouce et l'index (le pouce pointant l'item en cours jusqu'à ce qu'il ait été fait) ;
. balayer visuellement le cockpit de façon régulière, particulièrement après une séquence d'actions ;
. utiliser des check-lists spécifiques pour la vérification des actions (**).

< 2. Dépassement de VFE >
> Sur la plupart des avions légers, une seule VFE est publiée pour toutes les positions de volets, bien que les contraintes augmentent fortement avec le braquage : il existe donc une marge de résistance structurelle au-delà de VFE pour les petits braquages, mais elle est inconnue et ne peut être exploitée.
> Pour le DR400, la VFE est de 170 km/h. Un dépassement de VFE peut entraîner la rupture des nervures d'extrados à l'avant des volets, nécessitant un gros travail de désentoilage et de menuiserie. Cependant, l'expérience montre que ces dommages se produisent généralement avec les pleins volets et non avec le premier cran.
> Dans le présent cas, la vitesse a atteint 210 km/h pendant plusieurs minutes. De plus, le pilote a rentré les volets de façon réflexe lorsqu'il s'est aperçu de son oubli, alors qu'il est préférable de ramener la vitesse dans l'arc blanc pour limiter les contraintes lors de leur manœuvre.
> Malgré ce dépassement de VFE conséquent, l'inspection de maintenance n'a révélé aucun dommage.

(*) Par exemple : lors d'un décollage avec instruction de dégager l'axe dès que possible, il est bon de différer toutes les actions jusqu'à ce que le virage ait été effectué.

(**) Le terme check-list utilisé dans notre club pour désigner la doc’ de vol réduite n’est pas correct (même s’il correspond à l'usage le plus répandu). En toute rigueur, ce document est une do-list, c'est-à-dire une liste exhaustive des actions à faire. Une check-list au sens strict est réalisée après avoir fait les actions et ne vérifie que les items essentiels. Dans le présent cas, une check-list après décollage aurait été un moyen efficace pour récupérer l'erreur. Notre club n'en propose pas mais elle peut être :
- volets ... rentrés
- paramètres moteurs ... vérifiés

Actions correctives :
- arrêt de l'avion pour inspection de maintenance.

Actions préventives :
- publication du REX aux membres ;
- publication nationale.

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