Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration EOZ8H0NXCA

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 06/01/2018
Dernière modification : 07/01/2018
Date de clôture : 07/01/2018

Descriptif de l'évènement

(Déclaration renseignée par le Correspondant Prévention Sécurité du club)
L'instructeur concerné écrit dans le CRES AG qu'il a transmis à l'autorité :
Les évolutions voltige sont débutées sur l’axe de Villemur/Tarn à la suite des actions sécurité. Les figures suivantes sont effectuées par l’élève : Mise dos de sécurité et sortie dos, 2 boucles, 3 vrilles, 2 tonneaux.
A la suite du 2ème tonneau, l’élève ne maintient pas le palier en sortie de tonneau, l’avion prenant une forte assiette à piquer. L'élève semble en difficulté, commence à manipuler la commande de trim, l’avion restant en piqué suite à ma consigne de tenir le palier en sortie de figure.
Je reprends donc les commandes, et m’aperçoit que la commande de profondeur est très dure, ne répondant pas à mon action à cabrer. J’agis sans forcer sur la commande de profondeur, à cabrer : J’obtiens un débattement d’environ 1 ou 2cm sur le manche… ce qui est suffisant pour remettre l’avion en palier (nous sommes alors à 3000FT et une vitesse d’environ 250km/h).
Une fois en palier, je me retourne pour chercher si un objet, ou une déformation visible pourrait empêcher le débattement de la gouverne de profondeur (les commandes de direction et de roulis fonctionnent correctement).
Je cherche si un objet au niveau des 2 manches pourrait empêcher un mouvement correct. Je demande à l’élève de regarder encore l’empennage de son côté.
Rien n’est visible, la commande reste bloquée, mais l’avion reste pilotable (j’envisage cependant à ce moment l’évacuation de l’avion, l’avion semble pilotable mais la commande étant très dure, il est difficile de juger si l’avion restera pilotable). Je réduis la puissance pour vérifier que l’avion reste pilotable en palier à 150km/h, ce qui est le cas. Je décide de retourner à LFCL. A aucun moment je n’essaye de forcer sur la commande.
Je quitte avec l’info, mets un cap sur LFCL et demande la priorité à l’atterrissage.
En finale, je sors un cran de volet, puis le 2eme cran. Avec le 2eme cran sorti, je n’arrive pas à maintenir la pente (à cause du couple piqueur que je ne peux équilibrer avec la profondeur). Je rentre le 2eme cran et garde un cran. A ce moment (à une hauteur d’environ 300FT), la commande de profondeur part en butée arrière (sensation de perte de contrôle avec une profondeur n’ayant plus d’effort) suite à un effort certainement plus important à cabrer. Je pousse sur la manche, et l’avion est en fait contrôlable (il semble que la profondeur soit débloquée). Atterrissage sans problème.
L'instructeur concerné écrit dans son CRES AG transmis à l'autorité :
1) La prévol (effectuée par mon élève, puis par moi) n’a rien relevé d’anormal
2) Le vol vers l’axe voltige et les premières figures n’ont pas révélé de problème
3) L’élève n’a jamais « dit » qu’il sentait la commande bloquée
4) En final, lors de la sortie du 2ème cran, voyant l’avion prendre une forte pente sans pouvoir rattraper la pente avec la profondeur, je rentre les volets, et je « pense » avoir exercé un effort plus important sur la profondeur (le sol étant proche…), ce qui a manifestement eu pour effet de débloquer la commande (la pince semble s’être incrustée dans la contreplaqué à ce moment, et a libéré le longeron)
5) Cette pince a manifestement dû être perdue sur un vol précédent, et a réussi à passer dans le fuselage ! Suite à la publication de l’incident au sein du club dans un « Flash SV » par le correspondant prévention-sécurité, un pilote du club ayant volé sur la CAP10 quelques vols auparavant, me signale, que, en visionnant son vol, filmé avec une GOPRO fixée sur le tableau de bord, il a vu une pince en mouvement dans l’avion (qu’il n’a pas vu pendant son vol). Il n’a donc pas été en mesure de signaler la présence de l’objet.
Cette pince est très certainement entrée dans le fuselage par l’ouverture au niveau de la commande de volet (CAP10 B). La pince a dû ressortir par l’interstice à l’arrière du fuselage au niveau du longeronnet de l’empennage horizontal, pour venir se bloquer entre le longeronnet et le contre-plaqué du pied de dérive (cf photo dans le Flash SV en P.J.).

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En évolution
Type de vol : Instruction double commande voltige
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : CAP 10 B
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


1) Importance de la prévol (même si dans ce cas elle n’a rien révélé)
2) Importance de rappeler et répéter les consignes d’évacuation de l’avion
3) Importance de signaler un objet égaré dans l’avion, afin que le mécanicien puisse inspecter l’avion et retrouver le/les objets
4) Même un « petit » objet peut avoir de lourdes conséquences...


Actions correctives :
Réparation par l'atelier
Suppression des pinces
Rappel des consignes aux pilotes, et en particulier des consignes spécifiques à la voltige

Actions préventives :
Diffusion le 16 octobre 2017, via le courriel ci-après, d'un Flash SV, au sein des aéro-clubs :
"Un incident survenu récemment et qui aurait pu se transformer en accident grave et un objet trouvé en cabine lors de la visite pré vol ont incité la CISOA à rédiger et publier ce Flash Sécurité des Vols intitulé : Vérifier qu’aucun corps étranger n'entrave les commandes et les gouvernes : une action vitale !
Prenez en vite connaissance (http://www.acat-toulouse.org/uploads/media_items/objet-perdu-danger.original.pdf) et retenez en bien toutes les leçons."