Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration C6Y3T939QC

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 01/03/2018
Dernière modification : 02/03/2018
Date de clôture : 02/03/2018

Descriptif de l'évènement

Par temps froid il est décidé de partir en vol local en fin de journée. Les essais moteur et la check-list avant décollage sont effectués sans problème.
Une fois aligné, l’autorisation de décollage est obtenue. Les conditions sont idéales. Lors de la phase d’accélération les deux inspections suivantes sont effectuées : vérification du régime moteur et vérification de la validation du fonctionnement de l’anémometre. L’indicateur de vitesse reste alors figé entre 0 et 20 Kt. Les fluctuations sont dûes probablement aux vibrations. Lorsqu’une vitesse significative est atteinte et que le problème se confirme (10 secondes environ) l’interruption du décollage est décidée. Moteur réduit et pressions sur les freins adaptée en fonction de la longueur de piste restante.
J’ai identifié le problème avec deux causes possibles : cache pitot non retiré ou tube pitot bouché. Le contrôle aérien demande si un besoin d’assistance est requis. J’ai répondu par la négative en indiquant que c’était sûrement un problème de cache pitot.
Bien que pendant les 300 heures de vol que j’ai pu effectuer avant, je n’ai jamais commis cette erreur. Pourtant elle me semblait être la plus probable. Pour vérifier cette hypothèse j’ai roulé à l’avitaillement (qui est hors service à ce moment là) puis coupé le moteur.

L’erreur s’est alors bien confirmé : le cache pitot est resté en place.

Après avoir corrigé cette erreur le vol a été effectué sans autre problème.

Conclusion :
Erreur de prévol : cachée pitot non retiré

Causes probables de l’erreur :
- temps froid : qui fait que l’ont porte un peu trop attention au froid et qu’il est possible de vouloir accélérer la prevol. Phase lors de laquelle le pilote est sensible aux conditions extérieurs.
- habitudes : pendant une certaine période, l’avion ne possédait pas de cache pitot. Par conséquent, suis à une certaine routine, ce point n’a pas été examiné attentivement.
- taille de la flamme / emplacement du tube pitot : la flamme était trop petite, du type d’un porte-clés. De plus, sur PA28, le tube pitot se situe bien plus en arrière sur la corde de l’aile que les avions similaires. Par conséquent la flamme n’etait pas facilement visible.

L’ensemble de plusieurs causes à mené à une erreur importante. Cependant, le problème a été rapidement identifié et les actions à effectuer on été exécutées rapidement. Le point le plus important est le briefing avant décollage lors duquel les cas de panne au décollage sont abordés ce qui a pu mettre en mémoire à coûrt terme les décisions à envisager.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK, cent calme, température faible
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Local
Type d'évènement : Oubli des flammes
Type d’aéronef : PA 28
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


La déclaration et les commentaires du déclarant sont très perspicaces. Son expérience lui a permis d'analyser rapidement la situation et sa réaction a été parfaitement adaptée a la situation..

Actions correctives :
Rappel de l'utilité des chek lists adaptées a chaque avion, qui sont disponibles au club.

Actions préventives :
Sensibiliser les instructeurs, à la bonne utilisation des fiches lâché machine, en insistant notamment sur la partie FORMATION PRATIQUE.