Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration C6KCQ2BW6K

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 17/03/2018
Dernière modification : 18/03/2018
Date de clôture : 18/03/2018

Descriptif de l'évènement

Dégradation performance décollage et montée.

Vol LFQU-LFSH 14h55' piste en service 08 - (piste montante)

Suite à un vol aller LFSH-LFQU sans problème, un déjeuner au restaurant du terrain avec des invités venus nous rejoindre.

Avant décollage, pré-vol effectuée, tout est ok, check-list et essais moteur conforme, briefing avant décollage effectué. Ma passagère étant anxieuse, je lui indique ce qui va se passer après le décollage, route, turbulences attendues, temps de vol, etc.
L'alignement, mise en puissance, l'avion me semble un peu lent à prendre de la vitesse, mais la Vr est atteinte vers le faux plat du haut de la piste, je mets cela sur le compte de la piste en montée, pallier d'accélération, l'extrémité de piste est franchi, mais la vitesse n'augmente que très lentement et péniblement à 115. L'anomalie est constatée, Check rapide volet au premier cran, mélange riche essence ouverte, pompe en marche, pression ok, richesse poussée, magnétos sur Both. C'est le régime qui n'affiche pas plus de 2200 tr/min.
Seule indication positive, un léger vario positif. Mais il ne suffira pas à passer les peupliers, je vire légèrement à droite, bille bien au centre, vitesse toujours 115-120, le relief monte. Je préviens ma femme de la possibilité d'un atterrissage dans un champs sur ma gauche, terrain en montée.
Je ne suis pas à plus de 300 pieds sol. Le champ est court. Option rejetée, le vario est toujours positif, re-check, tout est dans le vert sauf régime et donc vitesse, je rentre les volets, 120, est atteint, bille bien au centre, mais vario très faible.
Prise d'altitude très lente, ça tient, j'arrive à contacter Strasbourg approche, et leur fait part de la situation, nous atteignons 1500 puis 2000-2200 pieds. Le régime ne suis toujours pas, je suis plein gaz en pallier toujours avec 2200-2300 tr/min.

Maintenant que nous sommes en l'air, re-re-check. Ras de nouveau. Je réduits un peu les gaz, et réengage la commande (commande main droite), le moteur reprend 100-150 tr/min, vitesse 130-140, ce retour d'un peu de puissance pendant le vol arrive approximativement lors du passage des Vosges vers la plaine.

Arrivée à Haguenau, verticale, seul facteur de léger stress encore, la multitude de planeurs dans le secteur, mais tout se passe bien.

Pour moi, le régime moteur qui ne prends pas de tours en montée initiale, et pendant le pallier d'accélération qui est le fait primaire.
Facteur aggravant piste en montée, avec relief montant dans l'axe piste.

Ce que j'aurais pu entreprendre, le retour sur le terrain. Je n'ai pas fait ce choix parce que je suis déjà engagé du mauvais côté du tour de piste. Erreur peut-être, mais je m'estime dans le cas de panne majeure après rotation, first fly the plane.
A ce stade du vol, je suis déjà focalisé sur un atterrissage d'urgence cause vitesse très basse avec une capacité d'inclination faible. De plus je crains une éventuelle obligation de remise de gaz au nouvel atterrissage en 08 avec même configuration du terrain et pas de puissance au cas ou la remise de gaz serait nécessaire.
L'avion affiche un vario positif faible, en condition dégradé, mais il vole, et il monte.

J'aurais encore pu tester la commande main gauche des gaz, éventuel problème de transmission par la tringlerie ?

Parmi les causes probables, la réchauffe ( je l'ai vérifié avec la Check list papier présente dans l'avion avant alignement, et dans les premières actions après rotation), les magnétos idem, la richesse idem. Givrage carburateur ? J'ai effectué un vol de 18' dans les minutes précédentes. Ras lors de ce vol précédent où mon passager était plus lourd que lors de l'incident. Autre cause possible, un problème sur une des deux magnétos, mais lors des essais moteur, lors du test des magnétos, le régime est remonté normalement.

Facteurs humain, hormis le fait que j'avais effectué une réservation de l'avion Jusqu'à 15h30, donc juste le temps de rentrer à Haguenau, rien d'urgent, pas de pression, d'autant que par correction pour d'autres utilisateurs, j'ai vérifié si quelqu'un avait réservé après moi. Personne, donc pas de stress pour ça.
Expérience récente: j'ai effectué dans les 15 jours précédents 6 vols sur de DR 400 et sur PA 28 et 2 le jour de l'incident. Aucun problème relevé. Parmi ces vols, il y en avait eu un sur le même trajet avec le même avion et la même piste 08 en service et il faisait 4-5 °C de moins.

J'ai signalé ceci sur le carnet de bord, et sur le site lors de l'enregistrement informatique du vol.

Je ne comprends pas les causes.
Sur les actions entreprises, je pense avoir effectué les mises en œuvre et les actions dans le sens de l'analyse du problème.
En ce qui concerne la trajectoire, ne n'ai entrevu que celle-ci, entre une rangée de peupliers et une antenne ! Sinon ça ne passait pas. L'antenne est signalée sur la carte vac, je regarderai à présent ces mentions avec encore plus d'attention.

Sur les automatismes, la formation reçue m'a permis d'agir sans panique et dans le sens de l'analyse, tout en essayant de gérer la panique de ma passagère. Trouver le compromis trajectoire, vitesse, bille au centre rigoureux.

Avec seulement 90h de vol au total j'applique toujours avec rigueur le traitement des check-list des avions du club, et en particulier le briefing, c'est peut-être ce dernier qui ce jour m'a été d'un grand secours.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOCK ISA+6
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Autres
Type d'évènement : Moteur: Performances
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Conclusion;
Un ensemble de facteurs cumulatif notamment un environnement avec piste montante, des températures extérieures ISA+6°C, un relief en faux plat, une masse proche de la masse maximum des performances moteur qui ont pu être légèrement dégradé par un emplombage des bougies et le montage d’un silencieux on conduit le pilote à effectuer un envol et une montée dans le second régime de vol (115 km/h)
Le pilote dans sa conduite du vol malgré ce régime précaire, a su conserver un certain sang-froid qui lui a permis de ne pas dégrader la situation.
Une vitesse encore inférieure aurait certainement conduit rapidement à la perte de contrôle de l’avion.
La rigueur dans l’exécution des check-lists et la préparation mentale à un évènement par la réalisation d’un briefing a permis très certainement d’éviter l’effet de surprise et de disposer des ressources mentales permettant de faire face à cette situation.

La décision de poursuivre vers sa destination, alors que le pilote soupçonne une dégradation des performances de l’avion, n’est pas forcement adéquate, mais peut s’expliquer par l’approche facteurs humains.
1) Objectif destination : il est en effet difficile de remettre en cause son projet d’action initiale d’autant plus que les contraintes associées à un renoncement sont importantes.
2) Gestion du risque : D’une manière générale un pilote préfère diminuer son risque interne (risque de ne pas savoir faire comme un retour sur un terrain non familier) au détriment du risque externe (risque de panne au-dessus des Vosges)
Pour réduire ces 2 effets, le pilote peut aborder lors de son Briefing l’éventualité de revenir vers le terrain de départ et élaborer une stratégie dans ce sens ( TDP adapté, QFU préférentiel, etc…)

Merci pour ce retour qui contribue au maintien et à l'amélioration continue du niveau de sécurité.


Actions correctives :


Actions preventives :
Sensibilisations des pilotes
Debriefing évènement
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