Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration GSJ2UTF0GM

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 03/05/2018
Dernière modification : 06/05/2018
Date de clôture : 06/05/2018

Descriptif de l'évènement

Nous sommes deux pilotes et un passager, nous devons effectuer un vol Lorient -> Ouessant -> Brest -> Lorient.
Nous prévoyons un touché, voire un complet à Ouessant, ainsi qu'un posé à Guiscriff, afin de refaire le plein avant de rentrer à Lorient.
Après lecture du carnet de route, nous voyons que le plein a été effectué sur l'avion. Nous partons sereins.
Durant le vol nous constatons, que l'indicateur de quantité de carburant sous estime largement ce que nous devrions avoir réellement dans l'avion.
Au début, nous pensons à la panne de l'indicateur, qui est réputé pour ne pas être très fiable sur ce type d'avion. En arrivant sur le dernier quart de navigation, l’indication donne une valeur inférieure à la moitié du réservoir.
Nous décidons de faire un atterrissage complet à Ouessant afin de vérifier la quantité de carburant restante. Une fois posé, nous regardons à nouveau le carnet de route. Avec stupéfaction nous découvrons que juste en-dessous de l’annotation ¨+30L¨, est aussi inscrit ¨ PP ¨ en tout petit, à moitié sur la ligne.
Ainsi en calculant, nous découvrons qu'il nous reste juste 1heure d'autonomie. Nous décollons de Ouessant à destination de Brest pour refueler. Plein partiel effectué, et écrit en TOUTE LETTRE sur le carnet de route, nous mettons le cap vers Lorient.
Cela aurait pu avoir de très lourdes conséquences; nous avons fait certes une erreur de lecture, mais nous avons tous les deux regardés le carnet de route avant le départ. Nous sommes tous les deux passé à côté.
Une expérience vécue qui me rendra encore plus vigilant à la lecture des documents.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Avitaillement
Type d’aéronef : DR 400/140
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Les deux pilotes concernés se sont inscrits relativement récemment dans le club et avaient peut-être l’habitude de pratiques différentes dans leurs clubs d’origine.

Pour ce qui concerne la procédure utilisée, elle est conforme à celle citée supra, à savoir l’ajout de PC ou PP après la valeur de la quantité d’essence écrite sur le carnet de route dans la colonne idoine.

Les deux pilotes n’ont pas recherché attentivement cette mention qui les aurait renseignés sur la réalité des pleins existants.

A leur décharge, sur cet avion, la jauge surestime la valeur de la quantité réelle de carburant dans le réservoir.

Actions correctives : Aucune action corrective n’est entreprise dans la mesure où cet incident est isolé dans la vie du club et que la procédure en vigueur, si elle est suivie rigoureusement, est satisfaisante.

Actions préventives : Rappel à tous les pilotes :
Le carburant est un élément majeur de la sécurité qui ne souffre aucune impasse. La quantité de carburant doit être confirmée lors de la visite avant vol, l’avion étant toujours au parking.
Il est impératif de ne pas entreprendre le vol lorsque l’avion n’est pas dans une configuration sécuritaire et réglementaire, conforme aux objectifs retenus pour sa réalisation..

Les compléments de pleins réalisés avant ou après chaque vol doivent être clairement inscrits sur le carnet de route de l’aéronef en précisant s’il s’agit d’un complément conduisant à un Plein Complet du réservoir (PC inscrit à côté de la quantité avitaillée) ou Plein Partiel (PP inscrit à côté de la quantité avitaillée).