Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration C9H4UN9SME

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 01/06/2018
Dernière modification : 16/06/2018
Date de clôture : 02/06/2018

Descriptif de l'évènement

En tant que référent SGS, je rapporte le récit du pilote :
"Je projette de faire un vol local sud . Je fais la visite pré-vol m’installe à bord et sur les instructions de la tour je remonte la piste 04 sans incident particulier. Je m’aligne en 04 et mets en puissance. Au moment de la rotation j’entends un bruit sec sur la partie gauche de l’appareil. Constatant que tout se déroule normalement je poursuis. Dix minutes plus tard une fois sortie de la zone et ayant conservé l’écoute de la fréquence j’entends qu’une pièce a été trouvée sur la piste .Je contacte alors la tour pour leur signaler que j’avais entendu un bruit au moment de la rotation et demande au contrôleur de me tenir informé de la nature la pièce retrouvée, pensant qu’elle pouvait appartenir à l’avion et prendre alors les décisions qui s’imposent. Quelques instants plus tard le contrôleur m’informe qu’une barre de remorquage avait été retrouvée sur la piste 04.
Je vérifie que la barre n’est en effet pas à bord de l’avion et en déduit qu’il s’agit probablement de la mienne.
La fin du vol se déroule sans incident particulier.
L’examen répété de l’avion après l’atterrissage n’a révélé aucun dégât apparent."
Quelques heures plus tard, les services de l'aéroport ont rapatrié la barre de remorquage trouvée sur la piste, à l'aéroclub. Une inspection a confirmé qu'il s'agissait de notre aéronef en question.
La barre en métal présente des traces de frottements typiques acier/bitume, ce qui confirme un roulage prolongé avec la barre en place.
Les deux branches sont sectionnées sur la partie "fusible" (en bois), ce qui démontrerait que la barre était accrochée au décollage, puis à la rotation elle est passée sous l'avion en se brisant. Brisée, elle se décroche car les fonctions ressort et verrou ne sont plus possibles.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Au roulage
Type de vol : Solo pilote
Type d'évènement : Oubli barre tractage
Type d’aéronef : C 152
Equipement : Autre

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


- suivre la check-list consciencieusement, sans se laisser distraire.
- en cas de signe anormal (ici, bruit au décollage) appliquer la procédure "panne avant Vr ... , panne après Vr ...)

Actions correctives :
- Debriefing avec le pilote, l'instructeur et le correspondant SGS. -Fait le 15 mai 2018-
- Sensibilisation du pilote -Fait le 15 mai 2018-
- Inspection de l'aéronef -Fait le 15 mai 2018-
- Mise en service d'une barre de remorquage -Fait le 16 mai 2018-
- Remise en état de la barre de remorquage - délai 30 juin -

Actions préventives :
- Sensibilisation de tous les membres de la structure, par un flash courriel - délai 15 juin-
+ Usage de la check-list, (Utiliser la C.L, faire chaque étapes sans interruption, sans se laisser distraire
+ Consignes en cas de signe anormal (Panne avant Vr, ... panne après Vr ....)
+ Usage et stockage des barres de remorquage
- Personnalisation des barres de remorquage à chacun des aéronefs (couleurs fluo différentes) et intégration dans les C.L. .- délai 15 juin-

Une pratique de plus en plus répandue pour éviter ce genre de mésaventure est d'accrocher les barres de remorquage à l'extérieur des portes du hangar, afin que les pilotes puissent constater de leurs yeux avant le début du roulage que leur barre est bien à cette place et non accrochée à l'avion.