Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration FXAJAMNCK9

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 30/06/2018
Dernière modification : 03/07/2018
Date de clôture : 02/07/2018

Descriptif de l'évènement

L’objectif du vol de ce jour est de procéder à quelques tours de piste aux commandes d’un Robin 3000 sur le terrain de Coulommiers situé à 15 nm de Lognes, mon point de départ.
C’est un vol que j’entreprends après 10 semaines d’interruption causé par les intempéries récentes.
Au cours de ma visite pré vol, je procède à la vérification du niveau d’huile. A l’issue je visse le bouchon de remplissage et je fais attention à ne pas le serrer trop fort en le dévissant d’un quart de tour après le serrage complet. Au cours du contrôle visuel du niveau des réservoirs, je remarque que le réservoir gauche est moins rempli que le droit. Par ailleurs le carnet de route m’indique que l’avion a volé 2h10 depuis le dernier plein complet, ce qui me laisse une autonomie suffisante de 3h20 pour le vol de ce jour (45 minutes).
Je procède au démarrage sur le réservoir droit le plus rempli puis change de réservoir après le démarrage moteur conformément à la Check List.
Quinze minutes après la mise en route, j’arrive à Coulommiers et effectue comme prévu des tours de piste. Après l’exécution de quatre tours de piste je remets le cap vers Lognes et bascule sur le réservoir droit.
Lors de mon arrivée sur Lognes je suis numéro 1 et plusieurs appareils me suivent, dont un DR400 en numéro 3 qui doit rapidement atterrir, celui-ci étant en situation de minimum fuel. Je contacte rapidement Lognes sol afin de débuter le roulage et libérer le taxiway de sortie de piste rapidement.
Le jour suivant ce vol, mon instructeur doit effectuer un vol avec un autre élève sur l’appareil. Au cours de la visite pré vol il remarque que le bouchon d’huile est dévissé, ce qui a entrainé l’inspection complète du moteur afin de vérifier qu’il n’y a pas eu de projection d’huile. Une différence notable du volume de carburant embarqué dans les réservoirs est également constatée puisque celui de gauche est rempli au quart alors que celui de droit est presque rempli.
Enfin le réchauffage carburant est trouvé en position tiré, la pompe à carburant sur ON et le transpondeur affiche encore le code qui m’avait était assigné.

Commentaire du déclarant :
Sur un appareil qui dispose de réservoirs indépendants, il est important d’adopter une stratégie de gestion de carburant rigoureuse avec changement de réservoir toutes les 30 minutes, quelque soit le type de vol entrepris (vol local court, vol local long, navigation).
Le dégagement rapide du taxiway afin de ne pas contraindre l’appareil en minimum fuel à une remise de gaz m’a fait omettre la check après atterrissage. Le période sans vol de dix semaines peut expliquer cet oubli.
Sur un appareil qui dispose de réservoirs indépendants, il est important d’adopter une stratégie de gestion de carburant rigoureuse avec changement de réservoir toutes les 30 minutes, quelque soit le type de vol entrepris (vol local court, vol local long, navigation).
Le dégagement rapide du taxiway afin de ne pas contraindre l’appareil en minimum fuel à une remise de gaz m’a fait omettre la check après atterrissage. Le période sans vol de dix semaines peut expliquer cet oubli.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : Après l'arrêt moteur
Type de vol : Solo pilote
Type d'évènement : Procédures sol et vol
Type d’aéronef : Autre avion
Equipement : Non défini

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Plusieurs éléments se sont cumulés sur cet événement : serrage de la jauge à huile ; gestion carburant ; actions après atterrissage et gestion de la charge de travail.
Tous ces éléments se sont trouvés catalysés par des schémas mentaux insuffisamment ancrés et un manque d'automatismes chez un jeune breveté en reprise d'activité, après une interruption hivernale de 10 semaines, une préparation de ce vol de reprise insuffisante et une charge de travail cognitive qui s'est trouvée augmentée pour adapter son atterrissage et libérer rapidement la piste afin de laisser la place à un avion en minimum fuel. La préparation insuffisante de ce vol de reprise a entrainé plusieurs erreurs lors de la prévol et la surcharge cognitive ponctuelle a sorti le pilote de ses schémas habituels en lui faisant oublier sa check-list après atterrissage.
Plusieurs rappels sont nécessaires pour faire suite à cet événement :
- Concernant le serrage des jauges à huile, il est effectivement recommandé de ne pas trop les serrer au risque de les bloquer et d'entrainer une désolidarisation du col de remplissage si on force pour les desserrer. Cependant, le fait de desserrer la jauge d'1/4 n'est pas une pratique adaptée, de même qu'un serrage excessif. Il sera demandé aux FI d'aborder ce point lors des vols de maintien des compétences et de montrer la bonne technique de serrage.
- Lorsqu'une différence de carburant est notée en prévol entre les différents réservoirs, la bonne pratique consiste à démarrer sur le réservoir le moins plein pour se retrouver sur le plus plein suite au changement demandé dans la check-list après mise en route. Là aussi, il sera demandé aux FI d'aborder ce point lors des vols de maintien des compétences.
- Concernant la gestion de la charge de travail, nécessité de rappeler qu'il faut revenir aux basiques dès que le pic de charge est passé en reprenant le déroulé normal des actions et des check-lists pour être certain de ne rien oublier.... jusqu'au parking.
- D'une manière générale, un vol de reprise nécessite une préparation encore plus rigoureuse que d'habitude, par exemple en relisant le manuel de vol de l'avion, en relisant les check-lists avant le vol, tout en visualisant les actions à faire, pour se re-projeter mentalement dans l'avion. Enfin, et même si le "lâcher club" de moins de trois mois est encore valable, il peut être intéressant de refaire un vol avec un FI après une interruption importante.

Actions correctives :

Actions préventives :
- Publication du REX auprès de tous les membres du club pour partage d'expérience et améliorer la culture SV de chacun.
- Demande au FI d'aborder les différents points évoqués (serrage jauge à huile, gestion carburant, préparation du vol, gestion de la charge de travail) lors de leurs vols avec les brevetés.
- Communiquer vers les jeunes brevetés pour les sensibiliser sur leur manque d'automatismes et sur la fragilité de leurs schémas mentaux qui doivent les encourager à prendre des marges personnelles plus importantes, en particulier lors des vols de reprise (préparation vol, projection mentale pour se remettre dans l'avion, vol avec FI même si le "lâcher club" de trois mois en encore valable).