Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration HMBA7OZE1U

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 10/07/2018
Dernière modification : 13/07/2018
Date de clôture : 13/07/2018

Descriptif de l'évènement

Retour terrain après entrainement sur l'hydrobase.
Retour terrain, piste 27, numéro 2 en suivant un TB10 en vent-arrière éloignée.
Exercice prévu : atterrissage sans volets : majoration de la vitesse d'approche 1,3Vs retenue 65mph
Omission lors du briefing de préciser l'absence de l'alarme train
Approche stabilisée à 65mph, pas de contre-vérification ni de moi-même ni de l'instructeur
Atterrissage en souplesse sur les flotteurs, immobilisation légèrement en travers de la piste
ATC informé, piste fermée pendant environ une trentaine de minutes durant l'évacuation de l'hydravion, qui après avoir été surélevé puis le train sorti, est retourné au club en se déplaçant par ses propres moyens.
Il ne s'agit pas ici de chercher des excuses, mais simplement de réfléchir aux différentes "plaques de Reason" qui ont mené à l'erreur :

- lors du briefing sur l'exercice de posé sans volets, nous mentionnons la majoration de vitesse, mais sans préciser l'absence d'alarme liée à cette majoration. Certes, c'est logique.
--> mais le fait d'insister sur ce point pourrait être bénéfique à l'avenir et constituer un garde-fou supplémentaire.

- Après une séance avec de nombreux exercices sur le lac, qui se sont bien passés, nous rentrons au terrain. Après avoir acquis le visuel du TB10 nous précédant, nous entrons derrière lui en vent-arrière éloignée pour la 27, très largement au-dessus du lac. En fin de vent-arrière, j'effectue la check-list "carburant, réchauffe carbu, compensateur, volets 0, safran relevé, train : je le sortirai plus tard, quand on sera au-dessus de la terre".
Nous virons en base, et au moment où nous passons le trait de côte, nous avons perdu le visuel du précédent et sommes occupés à le retrouver. J'oublie de sortir le train, passant donc ainsi à travers la fin de la check-list.
--> Il pourrait être bon d'insister auprès de tous les élèves, instructeurs et pilotes en général sur le fait de systématiser : passage du trait de côte, le train sur sorti. Le fait d'attendre que l'on ne puisse plus rejoindre le lac pour un amerrissage d'urgence est sans doute une "fausse bonne idée". Systématiser la check au trait de côte.

- En finale, après un léger overshoot, nous nous concentrons sur le rattrapage de l'axe, le plan, et la vitesse, que j'ai d'abord du mal à faire diminuer vers les 65kt, avant d'enfin les atteindre, et de stabiliser ma finale - l'avion file, on comprendra ensuite que le train rentré n'a pas aidé à faire chuter la vitesse.
Le précédent est assez proche et nous surveillons qu'il ait le temps de dégager, on évoque entre nous la possibilité d'une remise de gaz.
Bref, on se concentre sur d'autres choses, on tunnellise.
Et l'absence de l'alarme train ne me rappelle pas à l'ordre. Je ne sais pas si sa présence aurait changé quelque chose au résultat, en tout cas c'est une barrière de plus face à l'erreur. Cette alarme oblige à porter le regard sur le pavé train, à prendre conscience de son état, et enfin à y cliquer
- Le fait d'avoir constamment des lumières sur le pavé train est certes nécessaire, mais n'aide pas à la bonne conscience de la situation : habituellement sur les autres avions à train rentrant, soit on ne voit pas de lumière, le train est rentré ; soit on voit des lumières (vertes, certes), il est sorti. Ici, la vision périphérique m'a donné inconsciemment l'info "je vois des lumières" (je n'ai pas réellement regardé ni analysé qu'elles n'étaient pas de la bonne couleur), ce qui, inconsciemment, ne m'a pas alertée sur le fait que le train était rentré.
- L'alarme train est un excellent système, notamment grâce aux voix masculine/féminine ; mais nous avons vu aujourd'hui ses limites. De plus, et particulièrement lors des vols d'instruction comportant de nombreux exercices, on entend cette alarme un nombre important de fois : bien insister sur le fait de ne pas banaliser le reset - même si ce point n'est pas intervenu sur l'incident d'aujourd'hui.

Pour conclure, dans un épisode malheureux il y a toujours une part de chance :
- le posé a été doux, ce qui a évité a priori des dégâts trop importants
- il "vaut mieux" avoir fait cette erreur sur un hydravion à flotteurs plutôt que sur un appareil qui se poserait sur le ventre, impactant l'hélice et le bloc moteur...
- il vaut également mieux que l'erreur soit arrivée dans ce sens : train rentré sur piste, plutôt que dans l'autre sens : train sorti sur l'eau. Car nous avons aussi fait des exercices d'amerrissage volets 0, d'où la plus haute importance de la vérification du train, surtout en l'absence d'alarme.
La leçon personnelle à en tirer est donc exactement la même, mais avec moins de conséquences...

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : ciel dégagé, 270/10G17
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : A l'atterrissage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Oubli de sortie ou rentrée du train
Type d’aéronef : PA18 amphibie
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Durant ce retour vers le terrain, il est décidé de faire un atterrrissage volets 0°. L’avion se posera volets 0° et train rentré.

Lors du briefing retour, les menaces ne sont pas évoquées et notamment l’absence d’alarme train du fait de la vitesse qui sera majorée. De plus le trafic précédent, un TB10, proche, accapare l’equipage. L’absence d’alarme de train en finale et l’absence de Check list ne permettront pas de détecter l’erreur.
Enfin la surconfiance de l’instructeur envers son élève qui se débrouille très bien depuis le début de la formation, fait oublier toutes vérifications de sa part et abaisse son niveau de vigilance.

Un certain nombre de barrières ont été mises en places afin de ne pas oublier le train : vérifications des témoins mécaniques et lumineux, annonces techniques lorsqu’on actionne le train ou lorsqu’on est en finale qui sont différentes, Check list, passage du trait de cote dans un sens comme dans l’autre.

Le respect des procédures, des annonces techniques et des check list est primordial car l’oubli du train représente clairement le risque majeur de notre activité.

Ne tombez pas dans la routine et ne banalisez pas les alarmes de train où trop souvent les pilotes ont tendance à la considérer comme une alarme intempestive. Chaque fois que cette alarme sonne, ou ne sonne pas d’ailleurs alors qu’elle est attendue, posez vous la question et apportez une réponse qui doit être en adéquation. Instructeur soyez rigoureux avec vos élèves sur le traitement de l’alarme, car les bonnes pratiques s’apprennent dès le début de la formation.
Un événement extérieur ne doit pas venir interrompre une check-list, une procédure. Toute interruption de tâches doit être reprise ou recommencée.
Enfin Instructeurs, vous devez, vous aussi vérifier et contre vérifier, les actions de vos stagiaires quelque soit leur niveau de compétences. Mettez en place le TEM lors des briefings ou phases de vols importantes, car la détection des erreurs et des menaces en amont, permet d’avoir une bonne conscience de la situation ainsi que la mise en place d’une réponse adaptée.

Actions correctives : modification des actions en vent arrière lors de la préparation machine qui seront désormais regroupées au passage du trait de cote afin de supprimer l’interruption de tâche concernant la sortie du train au dessus de la terre.

Obligation d’effectuer la check-list en finale et pas seulement lors de l’apparition de l’alarme sonore.

Actions préventives : diffusion événement et flash sécurité des vols