Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration C6NBPSZE9K

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 29/07/2018
Dernière modification : 04/08/2018
Date de clôture : 04/08/2018

Descriptif de l'évènement

Perte de puissance au décollage.

Samedi, 28 juillet 2018 à 10h40 locales, le PS28 avec 2 personnes à bord (instructeur et élève) décolle piste 21 (face à la forêt) avec un vent estimé du 250° pour 10kt T°28°
C’est le 3ème vol de la journée pour l'avion.
Les contrôles au point d’attente sont effectués sans aucune anomalie constatée, la perte aux magnétos est d’environ 70 à 90 RPM (sélection à 4000 RPM).
Après alignement, la mise en puissance et l’accélération sont normales, pas d’alarme, le décollage se poursuit vers une montée initiale à 65kt.
Franchissant 300ft/sol coupure de la pompe électrique et rentrée des volets, accélération vers 70kt.
Entre 350ft et 400ft apparition soudaine de très fortes vibrations avec un bruit de casseroles et une perte de régime entre 3500 et 3000 RPM. La mise en palier puis légère descente immédiate avec un virage à droite (vers la seule zone praticable, impossibilité de faire demi-tour ou d’atteindre la lisière de la forêt à cette hauteur) pendant le virage la recherche de panne est faite avec des paramètres de pression et T° huile et pression essence dans le vert, mise en route de la pompe électrique et changement de réservoir effectués sans influence sur les paramètres.
Le régime résiduel permet de maintenir un palier légèrement négatif aux alentours de 50/55kt ce qui permet d’envisager plusieurs options de champs possibles les premiers en dehors de la forêt accessibles sont très mal pavés (ligne HT, asperges, trop courts) jusqu’à une position de finale sur un pré.
Une manipulation de la manette des gaz est faite vers la réduction ce qui occasionne un arrêt des vibrations lorsqu’elle n’est plus qu’à 1/3 environ, le régime obtenu est trop faible donc remise immédiate plein gaz avec les vibrations, le PS28 est alors à 200ft, le dernier item de la recherche de panne est alors appliqué avant d’actionner la balise de détresse : réchauffe carburateur tirée
Les vibrations cessent instantanément et le moteur reprend un régime aux alentours de 4500RPM, ce qui permet au PS28 de reprendre de la hauteur de faire demi-tour vers le terrain qui est atteint avec une hauteur de 500ft tout en restant en sécurité par rapport à des aires praticables.
La finale en 21 est faite sur la piste en herbe avec un plan fort
Piste dégagée au parking un essai moteur est fait plein gaz sans et avec réchauffe carburateur, les mêmes symptômes sont reproduits.
Le PS28 est remisé et arrêté de vol.
Mon expérience d'instructeur m'a énormément aidé pour la rapidité de l'analyse, des actions et prises de décision.
Cet incident fait ressortir la gestion des priorités et le fait de connaitre et d'appliquer les procédures d'urgences jusqu'au bout .

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : vent 250/10 T°:28°c turbulences en basses couches
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Moteur: Panne
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


L’expérience et l'application méthodique des procédures de recherche de panne ont évité un atterrissage d'urgence dans une zone tout juste praticable.
Malgré la très grande fiabilité atteinte par les groupe motopropulseurs de nos avions léger, il ne faut pas perdre de vue qu'une panne d'origine mécanique est susceptible de survenir.
Il est important de se préparer a cette éventualité par un briefing adapté a l’environnement avec une stratégie prédéfinie.
Un debriefing sera réaliser par le CSP et ou le RP vis a vis de l'élève afin de le rassurer et de lui apporter toutes les réponses et explications qu'il pourrait solliciter.

Actions correctives :
Enquête sur la perte de puissance

Actions préventives :
Une étude sera conduite sous la responsabilité du Responsable Pédagogique avec la collaboration de l'ensemble des instructeurs afin de prévoir une stratégie en cas de panne ou de perte de puissance sur les différents QFU de l'aérodrome.
Identification du QFU 21 comme critique en cas de panne
La mise en pratique de cette stratégie dans les différents actes de formation et vols pédagogique ( Briefing et Simulations)
REX FFA