Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration DU74SLZOJ4

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 21/08/2018
Dernière modification : 26/08/2018
Date de clôture : 26/08/2018

Descriptif de l'évènement

Après une longue journée de vol (A/R St Cyr l'Ecole au départ du Sud-Ouest), j'ai déposé mon binôme sur un autre terrain, sans couper le moteur.
Au moment de repartir, je n'ai pas repris la check list et j'ai oublié de rentrer le 2ème cran de volet au décollage.
Constatant que l'avion avait du mal à monter et à prendre de la vitesse, je me suis immédiatement rendu compte de mon oubli, j'ai remis un cran et l'avion a repris sa montée initiale normale.
Cette expérience m'a montré que la fatigue n'est jamais à négliger et que les sauts de puce pour ramener un autre pilote chez lui peuvent être source d'erreur.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Convoyage
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le pilote qui n’a plus qu’un « saut de puce » à faire (traversée de l’estuaire) sur un itinéraire bien connu vers son aérodrome d’appartenance se trouve dans un mode « routinier » qui favorise la baisse de vigilance.
La volonté de ne pas rallonger le temps d'utilisation machine et le fait qu'il soit attendu à son arrivée tardive a très probablement mis une pression temporelle sur cette dernière étape avec la tentation de ne pas couper le moteur et de raccourcir les procédures.
On parle en facteurs humains d’erreurs de routine et de pression temporelle.
Ce sont ici :
1) Le débarquement du pilote à droite, moteur tournant qui entraine un risque de blessure avec l’hélice).
Le risque de blessure avec l’hélice moteur tournant doit être rappelé.
L’info pilote d’octobre 2013 rappelle ce risque
https://www.info-pilote.fr/Attention-a-l-helice-a-l-arret-comme-au-roulage_a470.html
Le BEA rapporte ce risque dans un évènement ou un instructeur décide de retourner au hangar après mise en route laissant son stagiaire à bord. Il passe dans le champ de l’hélice et décède de ses blessures.
Cela montre que l’on ne peut pas tout prévoir de l’attitude de celui qui sort moteur tournant : un oubli, une distraction une chute etc…
2) L’oubli de la vérification du braquage volets avant décollage et le risque de perte de contrôle après décollage.
Dans un contexte connu, une fatigue accumulée, une pression temporelle, redouter le « mode routine » et redoubler d’attention sur les procédures.
• Contre-vérifier ses actions.
• La C/L est la défense ultime face à l’oubli.
• Le cran de volets est le premier item de la C/L.
• C’est " l’item Killer " avant décollage sur tout avion.
Merci au pilote pour son REX.

Par la diffusion de ce REX :
- Rappeler l'interdiction de débarquer ou d'embarquer moteur tournant compte tenu du risque de blessure mortelle.
- Communiquer sur les erreurs de routine et leur parade (Utiliser les C/L, contre-vérifier les actions).

En corollaire avec le risque ciblé ici, il faut savoir que le BEA vient tout juste d’éditer un rapport d’accident fatal relatif à un événement de cette nature (rapport BEA 2018-0261), survenu au mois d’avril à un pilote d’expérience pourtant importante (8000 HDV).
Quelle qu'en soit la raison, il est absolument fondamental, comme le souligne le CPS dans son analyse, de ne jamais céder à la tentation de procéder à l’embarquement ou au débarquement de personnes moteur tournant. Par extension, cela signifie que les considérations opérationnelles ne doivent jamais prendre le pas sur les impératifs de sécurité.