Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration EOZLC353UN

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 08/10/2018
Dernière modification : 13/10/2018
Date de clôture : 13/10/2018

Descriptif de l'évènement

Responsable de l'informatique au club, il m’est signalé que lorsque le contact batterie est sur ON l'horamètre d’un DR400 enregistre un temps de vol alors que le moteur est à l’arrêt.
Ce dysfonctionnement est mentionné sur le carnet de route dans la colonne "Remarques" de la page précédente à celle utilisée le jour de ce signalement.
Plusieurs pilotes, y compris des instructeurs, ont utilisé l’avion en l’état !
Les utilisateurs de l’avion avaient-ils pris connaissance des remarques mentionnées sur le Carnet de route et constaté eux-aussi ce dysfonctionnement sans le mentionner à leur tour sur ce carnet ?
Pour mémoire, l’enregistrement du temps de vol s’effectue lorsque le moteur tourne et plus précisément en "présence de pression d'huile" : il cesse en "absence de pression d'huile".
L’information qui enclenche ou déclenche l’enregistrement provient d’un capteur de pression d’huile dédié à l’alerte : c’est un signal électrique en « tout ou rien » transmis au bandeau des voyants via une liaison filaire.
Une inspection du câblage a été faite par le personnel de l'atelier : la liaison filaire était rompue côté capteur de pression d'huile, ce qui rendait l’alerte inopérante, i.e. le voyant reste éteint qu’il y ait absence ou présence de pression.
Aucun des utilisateurs de l’avion n’a détecté cette anomalie alors qu’ils auraient pu ou dû s’apercevoir qu’avant le démarrage du moteur le voyant "Pression d'huile" n’était pas illuminé et encore moins clignotant.
Un second capteur mesure la pression d’huile et délivre un signal électrique à l’indicateur de pression d'huile, via une autre liaison filaire. Cette liaison était fonctionnelle, permettant effectivement après le démarrage du moteur et en situation nominale d’indiquer une pression d’huile dans l’arc vert !



Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Autre
Nature du vol : Non défini
Conditions météo :
Environnement : Autre
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Non Défini
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : DR 400/140
Equipement : Non défini

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


La vérification de l'illumination du voyant "Pression d'huile" ainsi que de la position sur la graduation Zéro de l'aiguille de l'indicateur de pression d'huile [après mise sur ON du contact Batterie et avant le démarrage du moteur] puis de l'extinction dudit voyant et de l’aiguille dans l'arc vert dès que le moteur démarre est mentionnée dans la procédure normale du Livret des procédures.
À moins d'avoir omis les vérifications avant démarrage relatives à la pression d’huile, l’anomalie sur l’alerte pouvait difficilement ne pas être détectée, le voyant étant éteint alors que l’indicateur est à Zéro !
Établir le lien de causalité entre le dysfonctionnement de l'horamètre et l’anomalie sur l'alerte Pression d'huile n'est pas évident !
En effet l’intégration, le fonctionnement et l’utilisation de l'horamètre ne figurent pas le manuel de vol (MV) du DR400, tout comme la description détaillée du circuit des « indicateurs », du circuit des « alertes » et de leur alimentation électrique, en particulier la liaison entre l’horamètre, le voyant d’alerte et le capteur de pression d’huile dédié.
Par contre, cette description détaillée figure dans :
-le MANUEL D’ENTRETIEN ROBIN DR 400 Edition 4 – Juillet 2014, aux pages 16/20 à 16/26 ;
-deux documents spécifiques à l’horamètre, datés de Janvier 2005, intitulés respectivement :
- HORAMETRE ENREGISTREUR : DONNEES TECHNIQUES (4 pages) ;
- HORAMETRE ENREGISTREUR : FONCTION ET MODE D’EMPLOI (8 pages).
Les pilotes n’avaient pas accès à ces documents.
Nota 1 : dans la logique d'alerte, la rupture d’une liaison avec un capteur ne devrait-elle pas « forcer » l'illumination du voyant ?
Nota 2 : l’horamètre est un item figurant sur la LME du DR400 (en préparation) sous la désignation Horodateur, au chapitre ATA 31 : SYSTÈMES INDICATEURS ET ENREGISTREURS.
Nota 3 : les vérifications croisées de l’état des voyants et des indicateurs ne figurent pas dans les procédures normales du Manuel de Vol mais dans celles du Livret des procédures (alias Check-lists détaillées) des DR400.
Ceci montre l'intérêt de ce Livret, élaboré par l'exploitant (l’aéroclub en l’occurrence), dans lequel figurent des éléments additionnels pertinents du point de vue de la sécurité et des opérations, éléments qui pour la plupart relèvent des consignes opérationnelles et de sécurité et du retour d’expérience.

Actions correctives :
1. Réparation par l'atelier de la liaison rompue
2. Publication sur le site web à l’onglet Documents page Équipements de bord du document HORAMETRE ENREGISTREUR : FONCTION ET MODE D’EMPLOI
3. Rédaction d’un mémento d’intégration et d’utilisation de l'horamètre, décrivant sa liaison avec le bandeau des voyants et/ou le capteur dédié à l’alerte Pression d'huile, ainsi que la partie des circuits non décrite dans le manuel de vol des DR400.
Mise à disposition de ce mémento dans la sacoche de l’avion, par exemple en insérant ses pages dans le livret des documents associés au Carnet de route.

Actions préventives :
Rappels à faire sur la nécessité :
-d’une bonne connaissance des systèmes de l’avion et de l’emploi de ses équipements ;
-d'un examen attentif avant le vol des remarques mentionnées sur le Carnet de route ;
- d’une application rigoureuse des procédures normales et anormales décrites dans le Livret des procédures, avec focus sur la démarche générique de traitement d’un dysfonctionnement.