Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration DU7LQVAR2A

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 21/12/2018
Dernière modification : 22/12/2018
Date de clôture : 22/12/2018

Descriptif de l'évènement

REX issu de l’entretien des 2 pilotes sur les 2 avions en cause avec le Correspondant Sécurité Prévention (CPS) de l'aéroclub.
(1) - L'avion sans réception, le JO. (2)- L'avion dans le circuit d'aérodrome le DJ.
1°) REX par le pilote sur le JO lors de son entretien avec le CPS :
Le pilote part pour des évolutions vers Rochefort suivie de 2 tours de piste à son retour.
Le pilote contacte l’AFIS sur 118.8 après mise en route pour avoir les paramètres avant roulage.
Il ne reçoit aucune réponse de l’AFIS et pense que ce dernier n’est pas à son poste. Il se considère en « auto-info » et transmet ses messages de position successifs sur la fréquence AFIS.
Il se dirige vers le point d’attente A
Il regarde la manche à air avant de partir et évalue le vent au 170/10KT Il décide d’utiliser la piste 10 pour le décollage.
Après décollage il prend le cap au nord vers Rochefort.
Le pilote change sur la fréquence La Rochelle Info 124,2. Le contact est établi après le changement de fréquence sans problème. Ie pilote se souvient que le contrôleur lui a donné le transpondeur 7030.
Il demande si la zone R90 est active. Le contrôleur le lui confirme.
Au retour de ses évolutions, il contacte Royan Info et obtient les paramètres.
La piste 28 est en service, il garde cette configuration pour ses tours de piste.
Il apprend de l’agent AFIS qu’il était à son poste, qu'il n’a jamais accusé réception de ses messages lors de son départ et qu'il a décollé à contre-QFU de la configuration donnée par l'AFIS.
Commentaire du pilote :
Après son vol le pilote rencontre l’instructeur qui était sur l’autre avion.
Il lui dit qu’il n’a pas touché au volume de la radio ni fait aucune manipulation particulière.
Le pilote a un casque perso A20 Bose dont le réglage n'a pas été touché.
N’ayant pas eu à gérer de trafic conflictuel il n’a jamais remis en question son hypothèse première de l’absence de l’agent AFIS pour expliquer ne pas avoir eu de réponse à ses messages.
Sur le choix de la piste 10 pour son départ. Il dit avoir eu une composante de vent de face au départ. L’instructeur l’approuve dans son choix de la piste 10.

2°) REX par le pilote sur le DJ lors de son entretien avec le CPS :
L’instructeur est en instruction. Il revient du nord vers le terrain.
L’AFIS lui donne la piste 28 et l’informe de l’absence de réception radio du JO.
Il a visuel sur le JO au décollage.
Sa position est en arrière du JO au moment de sa mise en vent arrière. Il estime rester en contact visuel avec lui pour assurer ses espacements. Ce dernier restera bien devant lui pour contrôler sa trajectoire.
Quand il arrive au point de virage en étape de base pour la piste 28, le trafic est déjà croisé vers le nord.
L’instructeur dit n’avoir pas ressenti de danger ni de conflit. Le pilote du JO ayant donné ses intentions en « auto-info » sur la fréquence.
Il pensait que le volume de la radio était mal réglé pour le pilote du JO.
Comme le pilote n’a pas touché aux réglages et que ses émissions radio étaient bien reçues on peut éliminer les erreurs de réglages du poste et d’affichage de fréquence radio.
La panne de réception n’a pas été reproduite après le départ du JO, on ne peut faire aucune analyse technique.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK 170/10 KT
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Local
Type d'évènement : Instruments: Problèmes
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Classification de l’événement en incident grave du fait de l'absence de vision à partir du point d'attente A vers le seuil de la piste 28 (Spécificité de l'aérodrome de Royan). Une notification est faite aux autorité en complément de celle faite par l'AFIS.
Dans cette configuration, l'avion pénétrant la piste à partir du point d'attente A peut se trouver en danger avec un avion au décollage en piste 28 (si le message radio de l'avion entrant sur la piste n'est pas perçu par l'avion qui décolle).
Le risque de collision au sol a été réduit par : - la présence de l'AFIS - l'envoi systématique des messages de position de l'avion en défaillance de réception, et - la présence d'un seul trafic arrivant vent arrière.
le pilote de l'avion arrivant vent arrière a géré la situation aidé des informations données par l'agent AFIS
Conclusions :
Technique :
La cause de la défaillance de réception radio n'a pas pu être déterminée. Aucune panne n'a été identifiée sur l'avion.
Facteurs humains :
Le pilote ne s'est pas mis en cause suite à l'absence de réponse de l'AFIS, il l'a attribuée à l'absence de l'agent AFIS au lieu de chercher la cause par les réglages de la radio, de l'intercom, ou d'un défaut de fonctionnement.
Horaires AFIS sur la VAC erronés :
A l'occasion de cet évènement, il est découvert que les horaires AFIS sur la VAC sont erronés.
Les horaires en heure locale correspondent à TU+2 au lieu de TU+1.
Erreur non détectée avant, ce qui montre que les pilotes se basent sur l'habitude ou sur leurs premiers contacts radio avec l'AFIS pour constater la présence de ce dernier.

Vers les pilotes de l'aéroclub :
- Sensibiliser aux conséquences de la panne radio sur la sécurité du vol.
- Rappeler la procédure d'utilisation de la radio (fonctions du boîtier de commande différentes selon le type avion de l'aéroclub.
- Enseigner la culture du doute sur les "actions pilotes" et leurs contrôles et l'utilisation rigoureuse des C/L.
- Au parking, en cas d'anomalie radio ou de doute sur le fonctionnement, ne pas rouler sans l'avoir résolu (par exemple, contacter sur la radio les avions dans le circuit ou contacter l'AFIS par téléphone).
- Rappeler d'une manière générale la méthode standard d'analyse d'une anomalie ou d'une panne (circuit de vérification pilote).
- Rappeler que l'absence de l'agent AFIS pendant les horaires publiée sur la VAC fait obligatoirement l'objet d'un NOTAM.
- Rappeler que quelque soit le vol (tours de piste, local ou navigation) le pilote doit préparer son vol avec la même rigueur (consultation de la météo et des NOTAM).
- Demander au responsable AFIS de corriger les horaires AFIS erronés sur la VAC qui en heure locale sont en TU+2 au lieu d'être en TU+1 et de prévoir un NOTAM tant que la VAC n'est pas corrigée.
- Publier l’événement au niveau national sur le site REX FFA.