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Déclaration D763S3FCL7

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 17/01/2019
Dernière modification : 19/01/2019
Date de clôture : 19/01/2019

Descriptif de l'évènement

Le moteur cale après la mise en puissance.
L'avion en finale derrière remet les gaz.
Évacuation de la piste sur l’élan.
Robinet d'essence sur fermé au lieu de principal, pas détecté lors de la check list

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Local
Type d'évènement : Essence: Panne
Type d’aéronef : DR 400/160
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Lors des actions au point d'attente le pilote effectue un changement de réservoir mais il se trompe de position et met le sélecteur sur fermé !
Ce genre d'erreur a déjà été vu de même lors d'une action sur le sélecteur de réservoir l'axe a cassé en position fermé mais le sélecteur à continué à tourner pour aller sur la position désirée et le pilote ne s'est rendu compte de rien jusqu' à ce que le moteur s’arrête juste avant VR !!

Actions correctives :

Actions préventives :
S'il est bien une règle d'or c'est de pas toucher au sélecteur réservoir au point d'attente !
Avant de démarrer on sélectionne le réservoir le moins plein et après la mise en route on passe sur le plus plein et puis on ne touche plus au sélecteur jusqu'au prochain changement de réservoir en vol.
La lecture de La c/l avant décollage prend dans ce cas tout son sens car bien qu'elle ne mentionne pas de changement de réservoir elle mentionne de bien vérifier que le sélecteur est sur la position ouvert sur le réservoir le plus plein.
Tous les FIs ont été sensibilisés sur cette problématique pour que le message soit passé à tous les pilotes...