Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration EP1ZADNNA3

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 27/01/2019
Dernière modification : 02/02/2019
Date de clôture : 02/02/2019

Descriptif de l'évènement

Interruption de décollage.
Lors de la course au décollage, le badin reste figé à 0 alors que la puissance est nominale (PA & tr/min) et que l'avion accélère. Le décollage est interrompu.
Une fois la vitesse contrôlée j'annonce à la tour "décollage interrompu, panne de badin".
Lors du roulage vers le parking, la tour me signale que le cache Pitot est toujours en place.
Au parking, j'arrête le moteur, je descends et enlève le cache. Je repars pour le vol sans autre problème en m'efforçant de faire les vérifications de la visite prévol posément.
Contexte : vol effectué en semaine sur la pause de midi. Je ne voulais pas perdre de temps dans la préparation de vol.
J'ai d'abord réalisé les purges réservoirs (premier vol de l'avion, temps froid et humide), puis les vérifications électriques extérieures : lumières, palette de décrochage, mais je fais l'impasse sur le chauffage Pitot car pour une fois je ne pars pas en IFR... Puis lors du tour complet de l'avion au passage devant les ailes je me focalise sur l'essence (je veux vérifier visuellement le niveau pour savoir si je peux partir sans faire de complément d'essence); je regarde donc le réservoir par le dessus de l'aile et je "loupe" l'intrados avec le Pitot. Par contre je me rappelle parfaitement avoir bien vérifié l'ensemble train d'atterrissage/roues... De même en faisant le tour du fuselage, j'enlève les 2 caches statiques. Au moment de ranger les caches dans le cockpit de l'avion, j'ai l'impression qu'il m'en manque, mais je ne réagis pas plus que cela...
Lors de la course au décollage, je détecte la panne après avoir vérifié les paramètres moteurs (PA & tr/min). L'interruption me paraît évidente car l'aiguille du Badin est figée à 0.
Ma conclusion :
- Contributeurs : facteurs humains : pression temporelle, biais de focalisation.
- Les vérifications lors de l’accélération ont permis de détecter le problème rapidement
- REX : une fois de plus, résister à la pression et faire les vérifications méthodiquement…

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Plafond 2500ft visi 8 km
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Local
Type d'évènement : Oubli des flammes
Type d’aéronef : TB-20 Trinidad
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Cet oubli est fréquent lorsqu'une visite prévol est "interrompue" ou réalisée de manière désordonnée.
Le recueil de check-lists disponible dans l'avion ne comporte pas d'item portant sur la vérification de la présence à bord des 3 caches ni de procédure pour effectuer la visite prévol.
Le Manuel de vol du TB20 Section 4 PROCÉDURES NORMALES, page 4.5, VISITES PRE VOL, CELLULE 4-Bord d'attaque aile gauche mentionne bien l'item "Pitot ....... Cache enlevé, propre" mais ne mentionne pas la vérification de la présence à bord des 3 caches dans la procédure AVANT DÉMARRAGE (page 4.10)
Le pilote ne réagit pas lorsqu'en rangeant les caches dans le cockpit, il a l'impression qu'il lui en manque.
Ce biais de confirmation, dû à la pression temporelle, aurait pu être corrigé en comptant le nombre de caches ou en descendant du cockpit pour lever le doute en vérifiant si un cache n'était pas tombé par terre ou encore en place sur l'avion.

Actions correctives :
proposition d' ajouter un item de vérification de la présence à bord des 3 caches dans la C/L AVANT MISE EN ROUTE

Actions préventives :
Cet événement s'étant déjà produit plusieurs fois au club, la Commission Sécurité, a rédigé et diffusé le 25 mars 2015 à tous les pilotes un Flash Sécurité des vols intitulé "Check-list ou séquence d’actions interrompue ou effectuée dans un ordre inhabituel = DANGER !"
(https://acat-toulouse.org/uploads/media_items/flash-s%C3%A9curit%C3%A9-des-vols-interruption-d-une-s%C3%A9quence-d-actions.original.pdf)